原发性高血压患者晨尿微量白蛋白/肌酐与脉压及颈动脉硬化的相关研究-医学论文

高血压患者早期全身细小动脉痉挛,管壁缺血缺氧，进而引起肾小球囊内压升高，出现微量蛋白尿(MAU)，MAU不仅反应肾小球损害,也是全身血管内皮功能受损的一个重要标志。越来越多的证据显示, MAU的存在与高血压患者发生心血管事件的危险性密切相关^[1]。本研究通过检测原发性高血压患者的晨尿微量白蛋白/肌酐（UACR）的比值、脉压、颈总动脉内中膜厚度(IMT) 及粥样硬化斑块发生率情况,观察原发性高血压患者晨尿UACR与脉压及颈动脉硬化的关系,并探讨其临床意义。

1   资料与方法

1．1病例选择

选择2009年5月-2010年5月在本院门诊与住院原发性高血压患者184例，根据1999年WHO/ISH诊断标准确诊,排除继发性高血压、糖尿病、肾脏病变、大量蛋白尿。按照UACR的测定值分为UACR阳性组（300.0mg/mmol＞UACR≥30.0mg/mmol）与UACR阴性组（UACR＜30.0mg/mmol）。UACR阳性组患者男35例，女37例，年龄61.28±9.09岁；UACR阴性组患者男54例，女58例，年龄60.14±8.21岁。

1．2 方法

1．2．1 　临床生化指标的测定　患者于清晨空腹状态下采集静脉血,检测血胆固醇(TC) 、甘油三脂(TG) 、高密度脂蛋白(HDL) 、低密度脂蛋白(LDL) 和血尿酸(UA) 。

1．2．2   UACR的测定  收集清晨清洁中段尿10 ml , 2h内送检, 3000 r/ min 离心10min,吸取上清液,采用快速免疫比浊法试剂盒测定UACR。

1．2．3   颈动脉超声检查   在双侧颈总动脉球部近心端1cm处测量IMT,计算均值得出颈总动脉平均IMT。IMT≥0.9 mm 定义为颈动脉增厚, IMT≥1.3 mm定义为斑块,半定量化估计斑块的范围及严重程度:0级为无斑块,1级为单侧斑块≤2mm ,2级为单侧斑块＞2mm 或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块≤2 mm ,3级为

双侧斑块均＞2mm。

1．3  统计学方法   应用SPSS 13.0 软件分析,计数资料用χ²检验；计量资料用x±s 表示,两组比较用t检验,相关性分析采用直线相关性分析, P＜0.05为差异有显著性意义。

2  结果

2．1  两组患者一般资料及生化指标比较（表1）

两组的年龄、性别构成、TG、TC、HDL、LDL、UA进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者一般资料及生化指标比较  表1

项目           UACR阴性组（n=112）       UACR阳性组（n=72）                                     

年龄（岁）           60.14±8.21                61.28±9.09                               

男/女                  54/58                       35/37                                  

FBG（mmol/l）        5.33±1.81                 5.48±1.92                                

TG（mmol/l）         2.06±1.21                 2.25±1.02                                

TC（mmol/l）         5.01±0.92                 5.39±1.11                                

HDL（mmol/l）           1.20±0.27                 1.19±0.52                                  

LDL（mmol/l）            2.83±0.91                 2.64±1.28                                    

UA（umol/l）        360.08±101.31            374.16±99.01                              

2．2  两组患者血压参数比较（表2）

UACR阳性组的收缩压、舒张压及脉压均明显高于UACR阴性组（P＜0.01或P＜0.05）。

两组患者血压参数比较   表2

项目               UACR阴性组         UACR阳性组

收缩压（mmHg）       151.3±16.1         164.6±14.9^a

舒张压（mmHg）       79.8±10.5          67.3±12.1^b

脉压（mmHg）         71.6±13.4          95.3±11.8^b

注：与UACR阴性组比较，^a p<0.05, ^b p<0.01

2．3  两组患者颈动脉超声参数比较（表3）

UACR阳性组颈动脉IMT明显高于UACR阴性组（P＜0.05），两组间的0级斑块、1级斑块的发生率没有差别（P＞0.05），而UACR阳性组的2级、3级斑块发生率均高于UACR阴性组（P＜0.01或P＜0.05）。

两组患者颈动脉超声参数比较   [例(%)]   表3

项目                  UACR阴性组               UACR阳性组        

IMT（mm）              0.88±0.24              1.01±0.31^a

0级斑块                48(42.9)                 27(37.5)

1级斑块                16(14.3)                 8(11.1)

2级斑块                12(10.7)                  9(12.5)^a

3级斑块                36(32.1)                 28(38.9)^b

注：与UACR阴性组比较，^a p<0.05, ^b p<0.01

2．4  UACR与脉压、颈动脉IMT的相关性

将UACR与脉压及颈动脉IMT作直线相关分析发现前者与后二者均呈正相关（r=0.710,0.653, P＜0.01）。

3  讨论

MAU已被视为高血压患者亚临床型肾功能损害的重要标志,近年的研究还发现MAU与高血压患者全身靶器官损害密切相关^[2]，所以监测MAU 不仅有助于发现早期肾脏损害,还可对高血压患者进行更为精细的危险评估并作出及早干预,降低严重靶器官损害的危险性,改善患者心血管系统预后。MAU 检测主要有以下2种方法: (1)门诊采集尿样并即时检测MAU。此方法较为简便,因此推荐作为首选方法;(2)留取24 h 尿样检测MAU。由于24小时留取尿样操作繁琐，门诊病人顺从性差，同时由于此值易受饮食中蛋白类食物摄入量等因素影响,因此有学者提出应用微量尿白蛋白/肌酐(UACR) 替代MAU^[3]，所以本文采用测定晨尿UACR可以更准确地反映早期肾功能损害，同时也更具有易操作性与良好的患者顺从性。

血管重塑及动脉硬化是高血压靶器官损害发生的重要因素,脉压是导致血管重塑的因素之一。血管重塑导致肾小球滤过膜完整性受到破坏,临床上出现白蛋白尿。脉压反映了动脉血管的弹性,脉压越大,血压变异越明显,提示全身动脉僵硬度增加。脉压是心血管疾病的独立危险因素,比收缩压、舒张压更能有效的预测心血管事件危险性 ,并能反映早期肾脏损害^[4]。从本研究可以看出UACR阳性组不仅SBP、DBP与UACR阳性组相比差异有统计学意义，而且UACR阳性组脉压更是显著高于UACR阳性组（P＜0.01）。显示脉压与UACR关系密切，本研究中的UACR与脉压呈直线正相关也证实了这一点。提示在临床工作中应当重视脉压与UACR关系，控制血压水平，缩减过大的脉压，减少尿微量白蛋白，尽量延缓高血压带来的继发性肾功能损害。

颈动脉是观察全身动脉粥样硬化的窗口,颈动脉IMT增厚也是反映早期动脉粥样硬化的良好指标。有关MAU如何促进全身动脉粥样硬化的病理生理机制尚不确定,目前认为与内皮功能紊乱有关^[5],高血压患者出现MAU后，内皮细胞分泌的多种血管活性物质所参与的多个体内平衡系统被打破,直接使血管床的紧张性、微血管壁的通透性增高, 加速了致动脉粥样硬化物质进入血管壁,最终促进动脉粥样硬化的过程^[6]。本研究结果显示，UACR阳性组的颈动脉IMT明显高于UACR阴性组，而且UACR与颈动脉IMT呈直线正相关，说明UACR不仅反映肾小球损害,也是全身血管内皮功能受损的一个重要标志,与全身动脉粥样硬化密切相关。本研究中两组间的0级、1级斑块发生率无显著差异，但UACR阳性组的2级、3级斑块发生率明显高于UACR阴性组，说明随着病情的进展，UACR对颈动脉硬化的程度有越强的提示作用，支持UACR可以作为判断颈动脉硬化的警示性指标。

本研究显示UACR与脉压及颈动脉硬化密切相关，应全面认识UACR的重要临床意义，重视高血压患者UACR的早期检查,对于伴有UACR升高的高血压患者应积极控制血压,逆转蛋白尿,减少心脑血管事件的发生。