对阑尾切除术后实施“加速康复外科”理念过程中的早期饮食方案的探讨与反思-医学论文

对阑尾切除术后实施“加速康复外科”理念过程中的早期饮食方案的探讨与反思
切除的病例100例。剔除标准：合并有重要内脏功能不全的病例；统计时剔除因出血、肠瘘、切口裂开行二次手术的病例。病例分两组：八组为全流质-半流质-普通饮食序贯提前组，有50例；8组为对照组，有50例。各组构成详，（见表1〕。
1.2方法：八、8两组除饮食处理方面不同外，其他围手术期处理皆参照“加速康复外科”理念及相关文献执行⑵：包括术前教育、减少不必要的留置导管、早期活动、围手术期输注液体的控制。传统开腹手术的病例采用静吸复合麻醉，腹腔镜手术的病例采用椎管内麻醉。两组皆以肛门排气、无明显腹部不适作为允许出院的标准，结合患者意愿决定是否出院。
两组在住院期间及出院后饮食医嘱方面不同：八组于术后6小时后进食全流质饮食，于肛门排气后进食半流饮食，术后1周恢复普通饮食；8组于术后6小时后进食少量清流质，肛门排气后给予全流质饮食
3天，然后予半流质饮食3天，再逐渐增加食物稠度及量，渐过渡至普通饮食。
1.3比对指标：统计反映消化道通畅及功能的指标，皆以开始经口进饮食后出现上述情况为记录项目：术后早期肠梗阻发生率，诊断参照611027等的标准6—4]，“认为术后早期肠梗阻是指术后303内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据，”这一概念得到多数学者的认可⑷。其诊断应具备2个条件：①术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据；②经手术或X线证实为机械性肠梗阻。未达到上述肠梗阻标准，但出现消化系统不适症状（以呕吐、恶心、腹胀症状为统计项目X
1.4统计学处理：年龄、白蛋白水平用均数士标准差〈X士^)表示，并应用111⑶秩和检验两组
的差异。计数资料计算百分比，并采用X2检验，应用权611软件的分析处理数据库（⑶11681函数、⑶II狄函数）进行计算。病例分组资料中，不同病情级别构成采用X2检验分析其差异。？〈0.05视为差异具有统计学意义。结果
2.1术后早期肠梗阻的发生率：八组50例中有1例发生术后早期肠梗阻，比例为2。力；8组50例中无病例出现术后早期肠梗阻。但两组数据经统计学计算比较，差异无统讣学意义。X2值为0.3436，？值为0.5577，差异无统计学意义。
2.2呕吐发生率：八组50例中有2例出现呕吐，比例为47。；8组50例中有1例出现呕吐，比例为2^；两组比较，X2值为0.3436，？值为0.5577，差异无统计学意义。
2.3恶心发生率：八组50例中有7例出现呕吐，比例为147。；8组50例中有1例出现恶心，比例为2^；两组比较，X2值为4.9813，？值为0.0270，差异有统计学意义。
2.4腹胀发生率：八组50例中有11例出现腹胀感，比例为227。；8组50例中有2例出现腹胀感，比例为4。力；两组比较，X2值为7.162，「值为0.0074，差异有显著统计学意义。
2.5除切口外的腹痛：八组有11例出现除切口外的腹痛，比例为227。；8组有3例，比例为67。；两组比较，X2值为5.316，？值为0.0211，差异有显著统计学意义。
2.6平均术后住院时间：八组为4.36^1.83天，8组为4.34^1.68天，？〉0.05，差异无统计学意
义。
“加速康复外科”理念在推广及应用中须注意的问题：“加速康复外科”最早由丹麦的仏旧讨^提出。其概念是指采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化惜施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激⑹，并以此来缩短手术后康复的进程。它是一系列有效惜施的组合而产生的的协同结果，许多惜施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等^。近年来，国内外文献检索资料中，不少文章以加速康复外科（？&幼30印枕丫）为题，涉及到多种疾病的手术⑻，其中以关于结肠手术为多，也有关于阑尾炎手术者，内有关于阑尾炎早期饮食的研究。笔者阅读近年关于加速康复外科的文献结合临床实践中所见，认为存在对加速康复外科理解的表面化，并存在盲目套用上述惜施的现象，从而增加了并发症或不良反应发生的几率。如“早期进食”的不恰当运用可导致不良后果。⑼
笔者对早期进食方案的点滴经验：笔者以化脓性阑尾炎行阑尾切除术后患者为例，验证较传统方法提前给予饮食的方案的作用及意义。①对于早期给予全流质饮食：经典外科学著作一般认为阑尾炎，进行阑尾切除术后待肠蠕动恢复后开始进食流质^，也有主张手术后2日内进食流质饮食，以后酌情增加㈨。胡凯等^在阑尾炎术后的研究中对于局麻病人术后予正常进食.对于硬膜外麻醉病人术后6小时即开始进食。并得出结论是：住院时间、住院费用明显减少。但其研究中并禾对阑尾炎病人按病情轻重或病理类型进行细分，而且研究组皆采取腹腔镜阑尾切除术。本研究选择化脓性阑尾炎病例作研究，研究组病例提前于术后6小时后予全流饮食，肛门排气后予半流质饮食，术后1周予普通饮食。对照组术后6小时后进少量清流质。于肛门排气后开始进全流质饮食，持续3天，若无不适，予进半流质饮食3天，再逐渐过渡至普通饮食。两组皆无严重并发症出现，在术后早期肠梗阻方面差异无统计学意义。表明早期予全流质饮食有一定的安全性。但饮食序贯提前组在消化系统不适症状及因此而重返医院的比例高于对照组。两组术后住院时间无明显统计学差异。表明应用较传统方法提前饮食的方法，对于缩短患者术后住院时间无明显帮忙，反而增加患者术后恢复过程的不适感，降低康复过程的平稳性及安全性。②在医疗纠纷风险方面的意义：在医疗纠纷成为困扰医院的难题的环境下，减低患者出院后因不适而重返医院就诊的几率对降低医疗纠纷风险意义重大。
我们认为，在急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术病例中实施“加速康复外科”惜施时，适量清流质饮食可提前给予，以利于减少静脉补液，减少患者禁食的痛苦，并提供患者基本的能量供应。而较传统方法序贯提前予流质-半流饮食-普通饮食，不但无助于“加速康复外科”的实现，无助于缩短术后住院时间，反而增加了不良反应引起的不适及应激，不符合“加速康复外科”中减少应激的精神，影响了康复过程的平稳性及安全性。没有实施的必要，尤其对于要求早期出院回家调养或至社区医疗机构随诊的病人，更须注意。至于单纯性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔的病例是否适应上述结论尚须进一步研究及探讨。