浅论上颌骨缺损的种植赝复体修复治疗-医学论文

为避免植骨，缩短疗程，在常规种植体应用成功基础上，Maievez等研制了带有自攻螺纹的钛制颧骨种植体。该种植体长达3052.5mm。应用时，由上颌第二前磨牙或第一磨牙腭侧植入，穿越上颌窦壁后部(注意防止损伤上颌窦黏膜)，进而植入颧骨约810mm，从而获得双重固定。种植钉位于上颌骨部分的直径为4.5mm，进入颧骨部分的直径为4.0mm，其顶部与基桩连接处与种植钉长轴成450，以补偿上颌骨与颧骨的角度差异。临床实践证明，穿越上颌窦，颧骨种植体技术具有较高的成功率，临床效果满意。
磨牙区种植体顺利植入及二期手术后，应注意与上颌其他部位余留牙及种植体联合应用，必要时，以金属支架相连接以形成前后扩展，形成双侧协调的全牙弓稳定结构，以利于咬合力传导和应力分散。
二、上颌骨大型缺损、缺失的赝复治疗
上颌骨大型缺损，甚至全部缺失时，缺损区通常是一个口鼻穿通腔，内壁为薄弱且可动的黏膜，无足够的颌骨面积来获得足够的大气压力和吸附力，且由于赝复体组织面与缺损腔赝膜间难以形成良好的边缘封闭，无法形成有效的负压腔，难以利用大气压力和吸附力实现固位，当剩余牙齿较少或无法利用时，必须采取其他措施来加强赝复体的固位。例如采用软衬垫吸附，利用缺损腔内部自然或术中有意识制造的倒凹固位，制作鼻突、咽突，利用鼻底、软腭固位等。在义颌制作方式上，设计中空、开顶塑料堵塞器或硅橡胶堵塞器，并可采用分部制作的形式，上下部以磁性附着体等相连接。在咬合设计方面，尽量以减数、减径、排无尖牙、甚至不排后牙等方式减小咬合力。尽管如此，义颌的应用效果仍然差强人意。更加棘手的是，颌骨丧失后，缺损腔上方往往仅存留眶底、筛板，其自身及其被覆的黏膜菲薄、脆弱，难以承力。因而，在义颌设计、制作过程中还必须寻求有效的承力方式，否则患者的咀嚼功能将大部甚至全部丧失。
（一）颧区承力
有学者提出并开始利用颧区作为义颌的承力区，以解决上颌骨缺损后咀嚼功能重建的问题。颧区即上颌骨颧突和颧骨底部的前端，位于无牙颌原主承力区中心的颊侧，由颧牙槽嵴起始向颊侧约2㎝与颧骨相连，其位置适中，可被利用的面积较大。前后向为一凸形嵴面，靠近上颌部较宽，约2.5㎝，至颧骨前端较窄，约lcm。因颧区有颊肌和嚼肌附着，义颌基托无法作足够的伸展，需在行颧颊沟成形术后，在义颌的颊侧添加颧颊翼，成为颧颊翼义颌，从而充分利用颧区承力，并改善义颌的固位与稳定，有利于一般咀嚼功能和面容外形的修复。Panje等将Steinmannpin于双侧眶下区水平植入颧骨，进而设置磁性附着体并制作义颌修复双侧上颌骨缺损。其中，Steinmannpin及其附属结构只用宋固位，而将部分承力区设置于颧区，使义颌获得了较好的固位和承力并避免Steinmannpin受到过大侧向力的影响。因此，肿瘤及上颌骨切除术中，在保证肿瘤外科原则前提下，可尽量保留颧区，成型后制作颧颊翼义颌，利用颧区承力，有望提高修复水平。
（二）种植体在缺损区的应用
上颌骨大型缺损时，由于延伸悬臂的存在，剩余牙槽骨中植入的种植体和得以保存的牙列长期承受杠杆作用而易于受到创伤。而种植体在缺损区的应用则可使这种不利状况得到明显的改善，有利于形成稳定的支架结构，可以使应力向剩余骨组织中传导并分布合理，从而明显改善赝复体的固位、稳定和支持。
有学者将种植体技术、磁性固位赝复体技术应用于全上颌骨缺失修复上，即在两侧上颌骨颧突和颧骨内下方各植入的2枚1416mm钛合金螺旋型种植体，后期以环形支架连接各种植体，并辅以磁性附着体技术，为患者制作义颌，从而很大程度上实现了面容恢复和功能重建。同时该技术还具有安全、简捷、有效、难度和风险小、周期短、费用少，万一失败可改行复合组织瓣与种植体联合整复等优点。有学者在l位双侧上颌骨及鼻部组织缺失患者的双侧上颌骨颧突和颧骨内下方及额骨眉心部各植入l枚种植体，并以金属支架相连接，进而制作口内及面中部联合赝复体。经11年随访，种植体和赝复体功能良好。Niim也曾将种植体应用于颧骨区并制作赝复体修复上颌骨缺损，收到较好效果。
赝复体治疗仍是目前上颌骨缺损修复行之有效的方法，精心设计制作的赝复体可以较好地恢复患者的面容、语音和吞咽等功能。然而，当上颌骨大型缺损，甚至全部缺失时，咀嚼功能重建是棘手的难题，缺乏骨组织支持的赝复体难以有效地行使咀嚼功能。种植体技术的发展及其在颧骨、上颌骨颧突区的应用使这种不利局面得到明显的改善。以种植体为固位承力基础的赝复体能够在很大程度上实现咀嚼功能重建。但当肿瘤及手术切除范围较大，剩余上颌骨颧突和颧骨较少时，种植体常位于缺损腔的高处，存在清洁困难，取戴不便等不足，尤其是种植体长轴无法与咬合力方向保持一致而呈大角度，咬合力由侧向传给种植体，对其有较大的杠杆作用，可能造成种植体周围骨组织创伤而影响其远期效果。如何为赝复体在缺损侧再造低位骨性支持结构是需要解决的问题。牵张成骨技术在颅颌面部的应用为解决此难题提供了途径。通过牵张成骨技术可望在无需植骨的情况下将剩余的颧骨、上颌骨颧突牵引至低位，使之尽量接近牙槽嵴，从而为上颌赝复体修复提供骨性支持结构。但如何合理有效地实现此目标尚有待进一步研究和探索。