肝性脑病保留灌肠方法的临床观察与分析-医学论文

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征[1]。通过保留灌肠使肠道保持低pH值环境，是减少氨的产生和吸收，进而降低血氨、促进病情及早恢复的重要治疗方法。笔者对我院2006年6月~2010年6月收治的96例肝性脑病患者灌肠方法与疗效的关系进行了回顾性分析，认为保留灌肠方法的改进是提高肝性脑病疗效的重要措施之一。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　96例患者中，男69例，年龄18~72岁；女27例，年龄31~72岁；病因包括肝炎后肝硬化70例，酒精性肝硬化9例，其他原因引起的肝硬化6例，重症病毒性肝炎6例，重症中毒性肝炎3例，原发性肝癌1例，门体分流术后1例；根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变[1]分为一期59例，二期35例，三期2例。保留灌肠前，两组血氨浓度均为（98.40±24.22）μmol/L。

　　以随机抽样按序编组为原则，并按照患者保留灌肠前是否先清洁肠道，以及灌肠体位、肛管插入深度，将患者分为试验组和对照组，每组各48例。两组年龄、性别、病因、临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2灌肠方法及疗效判断

　　1.2.1药物配制

　　生理盐水140ml+白醋60ml（浓度：30％）。

　　1.2.2灌肠方法

　　1.2.2.1两组均采用点滴保留灌肠法：将配制好的药液加入密闭的输液瓶中并加温至38~39℃，插入一次性输液器，输液器末端连接40cm长的一次性肛管，然后将肛管插入肠内，打开输液器开关，从输液器茂菲氏管观察滴速，将灌注速度调整为85~90滴/min，20~30min完成。每日1次，共7d。

　　1.2.2.2试验组患者在保留灌肠前先清洁肠道。意识清醒患者应嘱其先排空大便，意识障碍患者则应先用生理盐水清洁灌肠后，患者取右侧卧位，臀部垫高10~15cm，肛管插入深度＞25cm（多为30~35cm）。

1.2.2.3对照组患者不清洁肠道而直接保留灌肠。患者取左侧卧位，臀部垫高10~15cm。肛管插入深度为15~20cm。

　　1.2.3疗效判断

　　1.2.3.1判断依据根据灌肠液在肠腔内的保留时间（即保留灌肠后到患者第1次大便时间）和第1次保留灌肠8h后血氨下降程度判断。

　　1.2.3.2疗效判定标准①显效（灌肠液在肠腔内的保留时间≥1h，8h后血氨较灌肠前下降≥80％）；②有效（灌肠液在肠腔内的保留时间≥30min，8h后血氨较灌肠前下降≥40％）；③效果较差（灌肠液在肠腔内的保留时间≥5min，8h后血氨较灌肠前下降≥10％）；④无效（灌肠液在肠腔内的保留时间＜5min，8h后血氨较灌肠前下降＜10％）。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

　　1.3统计学方法

　　采用统计软件SPSS11.0进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组灌肠液在肠道保留时间比较

　　试验组灌肠液在肠道保留时间明显长于对照组，试验组显效率和有效率分别为35.4％、54.2％，均明显优于对照组（分别为16.7％、37.5％），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.38、14.88，P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

　　表1两组灌肠液在肠道保留时间比较[n（%）]

　　注：与试验组比较，χ2=4.38，#P＜0.05；χ2=14.88，*P＜0.01

　　2.2两组第1次保留灌肠8h后血氨浓度下降效果比较

　　第1次保留灌肠8h后试验组血氨浓度下降的显效率和有效率分别为39.6％、47.9％，均明显优于对照组（20.8％、35.4％），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.00、11.60，P＜0.05或P＜0.01）。

　　表2两组第1次保留灌肠8h后血氨浓度下降效果比较[n（%）]

　　注：与试验组比较，χ2=4.00，#P＜0.05；χ2=11.60，*P＜0.01

　　3讨论

　　由于血氨浓度升高，使大量氨进入大脑。大量氨在脑组织中：①干扰大脑能量代谢妨碍ATP供能；②消耗大量谷氨酸等减少大脑兴奋性神经递质；③通过在脑内与谷氨酸大量合成谷氨酰胺引起脑水肿；④或还伴有对大脑的直接损害等，均是肝性脑病的重要发生机制[1]。临床上主要治疗措施是通过减少肠道内氨的产生和吸收、增加氨从肠道及肾脏排出、使用降氨药物降低血氨，从而降低脑组织内的氨水平。临床上用酸性溶液保留灌肠，使大肠内pH值降低，是减少肠道内氨产生和吸收的重要方法，而灌肠液在肠道内保留时间的长短与肝性脑病治疗效果的好坏呈正相关。

　　点滴保留灌肠法有如下优点：①灌注液加温并密闭在容器中，使氢离子不易挥发，能保持恒定浓度，使灌肠液进入肠腔后能保持有效的低pH值，因而能有效维持肠腔内的酸性环境。②因灌肠液速度缓慢、均匀恒定地灌流入结肠，既减少了灌肠液快速进入肠腔时对肠黏膜造成的容量刺激[2]，又使结肠内低pH值较长时间内保持。③对肠黏膜刺激性小，使肠蠕动减慢，患者无便意感，也是使药液在肠内保留时间延长的重要因素。由于点滴保留灌肠法的上述优点，故点滴保留灌肠法已经被大多数医院采用，但保留灌肠前是否先清洁灌肠、采用哪种体位、肛管插入深些还是浅些尚无公认。根据本文资料中试验组疗效明显优于对照组的结果，笔者推荐肝性脑病保留灌肠前先清洁肠道、采取右侧卧位、肛管插入深度在25cm以上的方法。

　　先清洁肠道，再行保留灌肠优于单纯保留灌肠。单纯保留灌肠，虽然量不多，但由于患者肠腔内有大量食物残渣和积血，结肠蠕动增加，肠道内容物排泄加快，致使药液在肠内的保留时间短[3]。同时肠腔内因有大量食物残渣和积血，使肠腔空间缩小，不利于药物在肠壁吸收。所以，要先进行清洁肠腔，然后再保留灌肠。当肠腔处于清洁状态时，一是引起便意的机会少，药液在肠内保留时间延长，以便较长时间地维持肠道内的低pH值；二是肠腔空间增大，弱酸液能与肠壁充分接触，以利于减少肠道内氨的产生和吸收。

　　肛管插入深度超过25cm优势明显。人体直肠长度为12~15cm，如果插入深度不明显超过15cm甚至刚好15cm时，灌肠液很容易返流入直肠，引起直肠壁压力感受器兴奋，通过神经传导，使降结肠、乙状结肠收缩，肛门括约肌松弛，灌肠液排出体外。当肛管插入深度超过25cm，如30~35cm时，肛管所达位置在乙状结肠中段[4]，因其容量较大，单位时间内灌肠液流入直肠容量很少，避免了液体刺激直肠引起排便反射，从而使液体在肠内保留时间明显延长，可充分发挥药物作用而达到有效治疗的目的。

　　灌肠体位以右侧卧位效果为好。众所周知，右半结肠是产氨最多的地方[5-7]。右侧卧位灌肠时，因臀部抬高和右侧卧位关系，当灌肠液进入乙状结肠后便会迅速流向降结肠、横结肠，继而进入右半结肠，使右半结肠腔内的酸性溶液短时间内明显增多，从而能有效地降低右半结肠腔内的pH值，使氨等毒物在右半结肠内的产生和吸收减少的效果显著提高。同时，右侧卧位更能大大减少灌肠液返流入直肠，不会或极少引起排便反射，使灌肠液在肠内保留时间更长，药物效果发挥更充分。