PFN内固定与人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床研究-医学论文

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取我院2006年4月~2009年8月收治的老年股骨粗隆间骨折患者66例，采用PFN（A组）手术治疗32例，其中，男17例，女15例；年龄60~88岁，平均73.2岁。人工股骨头置换（B组）治疗34例，其中，男19例，女15例；年龄60~94岁，平均75.4岁。左侧粗隆间骨折39例，右侧粗隆间骨折27例；跌倒伤53例，道路交通伤13例；Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例。两组患者性别、年龄、骨折部位、骨折严重程度、合并症危险因素情况等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法 入院后先行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引3~5 d，X线片、CT、评估骨折类型、严重程度及骨质疏松程度，PFN手术：患者固定于牵引床上，维持牵引以利骨折复位，于大转子顶端向头侧行5 cm切口，分离臀中肌，触摸到大转子顶端，在大转子顶点偏内缘进针，透视引导下置入导针，只需对股骨近端进行扩髓，而后徒手推入PFN主钉，插入深度以远端拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨纵轴线上，近端钉尾平对大转子顶点为宜，然后调整前倾角，通过瞄准器向股骨颈内分别打入髋螺钉及股骨颈螺钉导针，位置定好后拧入股骨颈螺钉及髋螺钉，以及远端锁钉。经C形臂X线机透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流，逐层关闭伤口。

　　人工关节置换：患者侧卧位，固定骨盆，取髋关节后侧入路，切开关节囊，暴露股骨头和骨折处，保留大、小粗隆骨折块及附着的筋膜，将小粗隆骨折块复位后，在小粗隆上方截断股骨颈取出股骨头，复位大粗隆及股骨近端骨折片，保留或者重建股骨矩，并以钢丝捆扎固定骨折块，将髓腔内容物清除干净，用扩髓器依次由小到大进行扩髓，依据个体股骨头及髓腔情况选择人工假体型号，以第3代骨水泥技术充填骨水泥，置入股骨假体柄，以复位后的股骨小粗隆位置作参照确定前倾角（保持前倾10°~15°），骨水泥硬化前将钢丝收紧固定，安装完毕后将臀中肌等肌腱原位缝合，关闭切口，负压引流。

　　1.2.2 术后处理 术后保持患肢于外展中立位，1~2 d拔除引流，术后应用低分子肝素防止下肢深静脉血栓形成，常规应用抗生素3~7 d。术后第2~3天，指导患者进行下肢肌肉等张收缩锻炼，视骨折类型和骨质疏松情况，鼓励患者早期下地活动。

　　1.3 疗效评价

　髋关节功能采用Harris评分法[2]，结合手术时间、出血量、术后下地负重时间、住院费用的情况，对两组进行差异性比较。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　随访的66例患者中，术后并发下肢深静脉血栓5例，肺部感染3例，泌尿系感染4例，髋部疼痛1例，髋部畸形2例，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）（表1）。两组患者手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用比较，差异均有高度统计学意义（均P ＜ 0.01）（表2），术后Harris评分可见，术后1、3个月，B组明显优于A组（P ＜ 0.01），半年后两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表3）。

　　表1 两组病例术后近期并发症的种类及数量[n（%）]

　　表2 两组手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用的比较（x±s）

　　表3 两组股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分情况（x±s，分）

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折实施手术治疗有多种方案。一般包括髓外固定和髓内固定，髓外固定以DHS和DCS为代表，髓内固定有Gamma钉和PFN等，PFN属髓内固定系统，继承了Gamma钉的优点，增加了防旋螺钉，加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，还具有较好的抗弯能力[3-4]，增加了术中及术后骨折端的稳定性。Sanan M等[5]在对内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的生物力学研究中指出，PFN的抗压强度要大于动力髋系统数倍。吴亚鹏等[6]运用DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折62例，发现采用PFN治疗，优良率达90.63%，明显优于DHS组，且PFN手术创伤小、操作简单、固定牢靠。但Schipper等[7]报道指出，严重骨质疏松的老年人不适宜PFN手术，可能导致拉力螺钉的松动。王成日等[8]研究也发现，PFN手术并发近端锁钉退出或切出股骨头、大粗隆劈裂、远端锁钉处及髓内钉末端骨折等并发症。

　　近年来，不少学者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折发生松动、断裂的比率较高，主张采用人工股骨头置换来治疗股骨粗隆间骨折的病例渐多，认为通过人工关节置换，能够让患者及早下地功能锻炼，避免长期卧床引起合并症的发生。Chris等[9]用骨水泥型髋关节假体治疗不稳定型股骨粗隆间骨折39例，并随访1年，得出人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折术后，患者可早期下地负重的结论。

　　虽然人工关节置换术被视为挽救性的终极手段，常用于出现骨不连、髋内翻畸形及创伤性关节炎等并发症的股骨粗隆间骨折病例。但是笔者通过对上述66例老年股骨粗隆间骨折患者的治疗的回顾，认为人工股骨头置换应用于股骨粗隆间骨折时，把握住手术适应证是关键。因为所有术式都有它的优点和缺点，人工股骨头置换也存在很多并发症，特别是术后感染，假体松动、下沉，股骨头脱位，髋关节疼痛等，所以严格掌握适应证是在临床上取得最佳疗效的保证。笔者认为有下例情况可以选择人工股骨头置换：年龄大于75岁伴有不稳定的粗隆间粉碎骨折，按Evans分型为Ⅲ~Ⅴ型骨折或伴有严重骨质疏松症，内固定不可靠；骨折不愈合或内固定失败者。对于EvansⅠ~Ⅱ型的股骨粗隆间稳定性骨折，骨质疏松不严重者仍选择DHS、PFN等内固定治疗。

　　通过本研究可见，PFN和人工股骨头置换两种术式都是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，虽然B组的手术时间、下地负重时间均优于A组，但是术中出血量确多于A组，可能潜在会对患者造成更大的损伤，并且住院费用明显多于A组，又给患者经济上带来较大负担，所以在临床上一定要根据患者的实际情况进行术式的选择。