河北省新型农村合作医疗制度实施效果的实证分析——改革与战略
作者:陶佩君、李健宏、郝换换、陈曦、袁伟民来源:原创日期:2013-08-29人气:1472
农村卫生保障作为整个社会保障制度的重要组成部分,是农民生命质量提高、生存和生活发展的基本前提。农村合作医疗制度是我国农民互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫等方面发挥了重要的作用。它为世界各国,特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本,世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”(唐侠,2011)。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出,要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”(人民网,2002)。近年来,国家也一直重视农村医疗卫生方面的发展。2011年2月17日,中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(新华网,2011),进一步完善农村合作医疗制度。随着我国经济与社会的不断发展,“三农”问题越来越受到人们的关注,而解决好农民的医疗保障问题,对于“三农”问题的解决,实现全面建设小康社会的目标具有重大作用。大量的理论研究与实践经验也表明,在农村建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县(市)试点,到2010年已实现基本覆盖全国农村居民(杨晓玲,2011)。但是,目前新型农村合作医疗制度还存在着诸多问题,如社会满意度低、保障水平低、宣传过于流于形式、登记及报销程序过于繁琐等等。
一、案例实证研究
本文通过对河北省四个典型案例的剖析,重点分析四类特殊人群目前所面临的参合问题:以廊坊市广阳区为例的“城市辖区中的农民参合问题”;以秦皇岛市青龙满族自治县为例的“少数民族聚居区的农民参合问题”;以“青县模式”为典型代表的“‘新农合’发展较好地区的农民参合问题”;以保定市8县为例的“不同经济发展水平下的农民参合问题”。
(一)城市辖区中的农民参合问题——以廊坊市广阳区为例
1.广阳区概况及调查样本的基本情况统计。广阳区成立于2000年10月,面积390平方公里,其中耕地面积26.7万亩,辖四个乡镇、四个街办处,是廊坊市政治、经济、文化中心。本案例选取万庄镇为调查对象,随机抽取了肖家务、艾各庄、墨其营、倘户营四个村街进行入户调查。从被调查村街及人口年龄的基本情况(见表-1、表-2)可以看出,该地区农村劳动力较少,占总人口的50%,这与当地的区位条件有关;被调查村街人口的年龄分布以15~49岁者居多,说明当地青壮年人数多,接受新知识、新信息较容易,若对当地进行新农合的广泛深入宣传,可以大大提高农民对新农合的认知率。
2.广阳区卫生资源总体情况统计。全区有各类卫生医疗机构421个,其中区属卫生医疗机构11个,个体社会力量办医疗机构183所,村卫生室228个。现有公办医疗机构情况:办公医疗用房建筑面积2.27085万平方米,干部职工549人,卫生专业技术人员432人,床位348张。广阳区现有乡镇卫生院建筑面积基本符合要求。从病床数量看,千人拥有病床数为0.69张,略低于全国平均水平。从医务人员数量看,每千人拥有医务人员0.80人,低于全国平均水平。从广阳区农村卫生室基本情况看(见表-3),卫生室数量与村街个数基本一致,这能保证每个村街农民及时就医看病;但卫生室从业人员的学历层次主要集中在中专,大学及以上学历人员较少,这说明农村卫生室从业人员的整体素质有待提高,这也为新型农村合作医疗的发展带来了挑战。
3.农民对参与新型农村合作医疗的意愿及相关分析。(1)广阳区农户参与新农合的意愿分析。在广阳区未对新型农村合作医疗制度及相关政策措施进行广泛宣传、多数农民不了解、仅有少数人通过广播电视等渠道听说过的情况下,在接受调查的1394户、5672人中,持欢迎态度,认为这是一项利民措施,愿意参加的有2991人,占调查总数的52.73%;认为自己身体很好、常年也不会得病,或对基层政府和村街不信任而不愿意参加的有1032人,占调查总数的18.19%;持观望态度,别人参加也参加,多数人不参加也不参加的有1176人,占调查总数的20.74%;不知道或作不了主的有473人,占调查总数的8.34%。调查发现,家中有老人和低龄儿童的家庭愿意参加,家庭成员以青壮年为主的家庭不愿意参加;家中有病人的家庭愿意参加,家庭成员均很健康的家庭不愿意参加;经济条件较好的愿意参加,经济条件不好的不愿意参加。(2)影响广阳区农户参与新农合的原因分析。通过对表示不愿意和持观望态度的农民进一步调查发现,不愿参保的主要原因有以下五个方面。第一,对合作医疗或政府部门办事信不过。其中,近一半的被调查者表示怕自己所交的钱被挤占、挪用或者乱花掉。第二,担心报销手续太麻烦,交钱容易报销难。在座谈中,许多农民反映,交钱时说得好,到报销时要到处找人求人,到好几个地方跑手续,可能最后报销到的钱还不够支付车钱,等等。第三,怕看病办手续麻烦,怕医生开大处方、人情方、吃回扣,到时报销得到的钱还不如多化的冤枉钱多。第四,认为家人身体部很健康,家庭经济不是很好,不想花冤枉钱。第五,认为定的报销标准太高,报销比例太低,不合算。
(二)少数民族聚居区的农民参合问题——以青龙满族自治县为例
1.青龙满族自治县新型农村合作医疗概况及数据来源情况。青龙满族自治县是国家扶贫开发重点县,位于河北省东北部,处燕山余脉,素有“八山一水一分田”之称。全县总人口52.9484万人,农业人口48.7126万人,农业人口占全县总人口的比例为92%;参加新型农村合作医疗的人数34.3583万人,参合率为75.16%。本案例选取青龙满族自治县的双山子乡、茨榆山乡、大巫岚乡的10个村的农户进行了典型抽样调查。共发放问卷120份,收回有效问卷100份,有效率达83.3%(见表-4)。
2.青龙满族自治县“新农合”制度的运行状况。作为新型农村合作医疗制度的试点县,青龙县城有4所卫生机构、25所乡镇卫生院、645所村级卫生室作为定点机构。青龙满族自治县的补偿标准按照河北省新型农村合作医疗制度最优惠条件执行,即国家、省、市、县财政为农民每人每年补贴40元,农民只需每人每年缴纳10元(其中三残人士、低保户和退伍军人的每人10元钱全部由国家补偿)。该县新型农村合作医疗制度的运行机制主要是:政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制;以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的统筹机制;由卫生部门经办、财政部门审核、代理银行支付的结算办法和基金审计、公示制度。同时,按照大病统筹为主、兼顾门诊的补偿原则,实行了参合农民在本县(市、区)内自主选择定点医疗机构就医、现场结算补偿费用的办法;形成了医疗服务和药品供应等方面的规范,建立了与新农合制度相互衔接、相互补充的医疗救助制度。
3.农民对参加新型农村合作医疗的意愿及相关分析。(1)青龙满族自治县参加新农合的意愿分析。青龙县作为河北省新型农村合作医疗的试点县,从上级领导到具体负责新型农村医疗工作的普通工作人员都给予了高度重视,多渠道广泛宣传,号召广大农民群众积极参与,真正让百姓在这一惠民政策中得到实惠。从调查结果来看,接受调查的100户已经全部参加新型农村合作医疗,其中:持欢迎态度,认为这是一件利民措施,愿意积极主动参加的有84户,占调查总数的84%;认为自己身体很好、常年也不会得病,或对基层政府和村街不信任最初不愿意参加,后经别人动员参加的有9户,占调查总数的9%;完全出于从众心理而参加的有7户,占调查总数的7%。(2)影响青龙满族自治县新农合发展的原因分析。通过调查分析发现,影响青龙满族自治县新农合发展的主要原因在于以下两方面。一是筹资难度大、成本高。由于当地经济比较落后,加之财政困难,所以在保证“新农合”资金及时足额到位的问题上存在一定难度。青龙县卫生局有关人员提出,现行新型农村合作医疗基金中用于门诊消费的家庭账户基金,数额小、涉及面广,又需进行身份识别,管理难度大,惠农力度小,群众意见较大。二是农民在县级以上医院就医负担过重。调查结果显示,53%的农民就医首选乡镇医疗机构,其次是县级医疗机构占40%,首选市级医疗机构的仅占7%。究其原因,目前县级以上医院不受《河北省新型农村合作医疗基本用药目录》的限制,“参合”农民患重病到大医院治疗,很多药物都不在用药目录之内,按政策规定不予补偿,这就加大了农民医疗费用支出。
(三)“新农合”发展较好地区农民的参合问题—一“青县模式”
1.青县新型农村合作医疗制度的发展现状。青县位于冀东平原东部,东临渤海,北依京津,南接沧州。2005年1月1日,青县正式推广实施新型农村合作医疗制度。2006年,青县28.6万余农民参加新农合,参合率87.4%,基金使用率91%,参加农民就医比上年增加2.3万余人次,增长46%,在2006年的全省新型农村合作医疗考核验收中,青县名列第一;2007年,30.5万余农民参合,参合率达到92.19%,并荣获全国新型农村合作医疗试点先进县。青县以其由“门诊报销+住院报销+慢性病大额门诊补偿”构成的特殊医疗模式,被河北省命名为“青县模式”,并作为新型农村合作医疗方案设计的基本框架在全省推广。目前,全县村庄参合率已达到95%。
2.“青县模式”的创新性分析。青县在新型农村合作医疗制度的推广中,通过制度创新发展成为具有青县特色的,同时能在全国普及推广的“青县模式”(李庄园,2009)。其创新点有以下六个方面。(1)起付点和报销比例的调整。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出,参合农民凭新农合医疗证住院就医,可按比例报销医疗费用,县乡医疗机构报销35%,县外30%;乡级报销起付点为300元,县级500元,县外1000元。而在青县,报销起付点相应下调,县级降为200元,乡级降至50元,县外降到800元。新农合报销比例随之上调,乡级医疗机构提至55%,县级升到45%,县外提到40%。青县下调起付点,上调报销比例,无疑是想让更多的农民享受农村合作医疗带来的益处,降低农民的医疗负担,缓解农民就医压力。(2)拓宽补偿范围。青县合作医疗补偿由原来的“门诊+住院报销”模式(凡参合患者在该镇合作医疗定点卫生室就医,药费自付,治疗费、服务费由合医门诊基金全额补偿)调整为“门诊+住院报销+慢性病大额门诊补偿”模式,癌症、尿毒症等10种慢性病门诊治疗纳入新农合补偿范围。(3)农民就医的自主选择。在青县参加农村合作医疗的农民使用合作医疗证看门诊、住院,全县通用,哪个定点的村卫生室或医院、卫生院都行,县内的医院、卫生院都是合作医疗定点单位,这是新型农村合作医疗“青县模式”的独特之处。农民就医自主选择的实施有利于乡医之间、医疗机构之间的正常业务竞争。(4)加大资金管理力度。青县在实施新型农村合作医疗制度的过程中,加大对资金的管理力度。从新型农村合作医疗实施之日起,青县政府就成立了药品和收费管理、医疗救治管理、基金管理3个领导小组,同时建立了药品招标采购、辅助检查互认等制度,变着法儿让农民少花钱、看好病。(5)报销手续简约化。青县对报销手续进行删繁就简,各个定点医院、卫生院都设立了即报处,参合患者一住院,就会领到一张“明白纸”,告知办理手续,只要手续全,10分钟就能办妥。(6)基层医疗资源的综合利用。青县为缓解医疗接诊压力,平衡县乡医疗机构因就医环境造成的不公平竞争,很快对全县乡镇卫生院进行了定向整合:11所乡镇卫生院和8所农村社区服务中心年内全部达到河北省标准化乡镇卫生院要求,70%的村每村建成一所标准化卫生室。
(四)不同经济发展水平下的农民参合问题——以保定市8县为例
1.保定市新型农村合作医疗发展概况及数据来源情况。保定市“新农合”试点工作启动于2005年。2005年1月1日,涞源县作为河北省第二批“新农合”试点县之一正式启动;2006年1月,涿州市、定州市、望都县3县(市)“新农合”试点工作正式启动。截至2007年4月1日,全市22个县(市)“新农合”试点报名工作已全部展开。本案例选取河北省保定市所辖8县(市)为研究对象,探讨不同经济发展水平区域内农民参合意愿的差异性(朱亚男,2008)。在样本点的选择过程中,将保定市所辖22个县按照“农民人均纯收入”及“地区生产总值”两个指标进行排序,以其平均水平作为标准进行分类,从符合双重标准的县(市)中选取经济发展较好的高碑店、徐水、满城、定兴4县(市)以及经济水平相对较差的涞水、易县、顺平、唐县4县进行比较研究。共发放问卷240份,回收有效问卷234份,问卷有效率达97.5%(问卷调查分布情况见表-5)。
2.农民对参加新型农村合作医疗的意愿及相关分析。对农民参合意愿的统计(见表-6)显示,两类地区的参合率相差较大,经济较好地区为72.27%,较差地区反而偏高,为85.22%。这一结论似乎与以往的研究结果有一定出入,但从根本上讲,这种差异还是由经济因素所导致的。经济较好地区不参合人群中,有11人参加了其他健康保险,另有9人为非农户口,不具备参合条件,这样算来,应纳入计算参合率公式的总人数为99人,实际计算参合率可达86.87%,还略高于经济相对落后地区。在问及明年的参合意愿时。经济发展较好地区有13人表示“不确定”,参合率仅达到61.35%;经济相对较差地区表示不再继续参合的人数由17人增加到40人,上升了20个百分点,此外还有4人表示“不确定”,这使得参合率降至61.74%,与经济发展较好地区基本持平。
在考察“新农合”制度的运行效果时,笔者对现行“新农合”制度存在的缺陷进行了归纳,包括以下6个方面:服务质量较差、报销结果不能达到农民的心理预期、可信度不高、缴费金额过高、报销手续复杂以及必须在医疗定点单位就医(见表-7)。其中,在经济较好的4个县中,有33.61%的被调查者认为“新农合”政策本身的“可信度不高”,此结果印证了前文关于“经济发展较好地区农民对于政府宣传不信任”的结论;在经济较差的4县中,“缴费金额过高”所占比例最高,达到33.91%,这可能与此次的调查对象均为45岁以上的中老年人有关,一般来讲,这部分人群的经济实力较弱,尤其在经济发展相对落后的地区,经济因素对于中老年人做出“新农合”选择的影响更为明显。
二、完善新型农村合作医疗发展的对策建议
(一)建立健全管理机制
第一,定点医疗机构的管理。如制定基本药物目录并规定目录外用药比例,制定基本诊疗项目、规范及基本设施标准,目录外用药、特殊检查、转诊等事前审批,药品集中统一采购、配送等制度;物价部门加强管理,付费方式合理组合(单病种+服务单元收费);建立举报投诉制度,制定账目公开、公示、监督、审计制度,考核、奖惩制度以及农民看病、报销等签字制度。
第二。参保农民的管理。农民以户为单位参加新型农村合作医疗,按规定的金额缴费,核发合作医疗保健卡。农民缺乏医学知识,医疗消费带有盲目性和被动性,有被医疗机构诱导需求、过度利用卫生服务的可能。这一特点决定了要由医保管理机构代表农民利益,与医疗机构协调,使之获得适宜的卫生服务。
第三,合作医疗经办机构的管理。合作医疗经办机构的管理重点在于基金的收缴、管理和使用,既要防止出现基金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象,又要方便参保农民使用。管理的手段在于运用规章制度,要制定基金管理办法和基金会计制度,明确报账程序,严格专项审计,按照公开、公平、公正的原则管理新型合作医疗基金(宋艳,2009)。
(二)建立农村医疗卫生服务网络
建立基础设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务网络和素质较高的卫生服务队伍,不断提高医疗服务水平,满足农村居民基本医疗服务需求,是推行新型农村合作医疗制度的前提和保障。在农村医疗卫生机构中择优选择定点服务机构,与其签定具有法律效力的合作医疗服务合同,明确双方的责任、义务和权利,在实施中加强监管,实行动态管理。引入竞争机制,加强制度建设,规范服务行为,建立技术操作规程。定点医疗卫生机构要遵守合作医疗管理规定,做到合理检查、合理用药、合理收费,保证服务质量,提高服务效率,控制医疗费用,保障医疗安全(李庄园,2009)。
(三)保证合作医疗基金收支平衡
首先,合理确定支付范围。推行新型农村合作医疗制度的根本目的是保障基本医疗,分担大病经济风险,防止农民因病致贫、因病返贫。由于合作医疗基金有限,为使有限的基金发挥最大效益,在保证基本医疗的同时,必须制定合作医疗基本用药目录、基本检查项目、合作医疗不予报免项目等相关规定,对合作医疗的支付范围加以限定。
其次,合理确定补偿比例、起付点和封顶线。合作医疗基金补偿的重点应放在大额医疗费用和住院补偿。补偿比例要根据筹集资金总量,本着“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则确定。一般认为,补偿比例应在20%~80%之间确定,低于20%合作医疗对群众缺乏吸引力,超80%可能导致卫生资源的过度使用和浪费,要坚决杜绝医疗费用全报全免的不科学做法。具体补偿比例应遵循医疗费用花费越多,补偿比例越高的原则确定,以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点(母晓萌,2010)。
一、案例实证研究
本文通过对河北省四个典型案例的剖析,重点分析四类特殊人群目前所面临的参合问题:以廊坊市广阳区为例的“城市辖区中的农民参合问题”;以秦皇岛市青龙满族自治县为例的“少数民族聚居区的农民参合问题”;以“青县模式”为典型代表的“‘新农合’发展较好地区的农民参合问题”;以保定市8县为例的“不同经济发展水平下的农民参合问题”。
(一)城市辖区中的农民参合问题——以廊坊市广阳区为例
1.广阳区概况及调查样本的基本情况统计。广阳区成立于2000年10月,面积390平方公里,其中耕地面积26.7万亩,辖四个乡镇、四个街办处,是廊坊市政治、经济、文化中心。本案例选取万庄镇为调查对象,随机抽取了肖家务、艾各庄、墨其营、倘户营四个村街进行入户调查。从被调查村街及人口年龄的基本情况(见表-1、表-2)可以看出,该地区农村劳动力较少,占总人口的50%,这与当地的区位条件有关;被调查村街人口的年龄分布以15~49岁者居多,说明当地青壮年人数多,接受新知识、新信息较容易,若对当地进行新农合的广泛深入宣传,可以大大提高农民对新农合的认知率。
2.广阳区卫生资源总体情况统计。全区有各类卫生医疗机构421个,其中区属卫生医疗机构11个,个体社会力量办医疗机构183所,村卫生室228个。现有公办医疗机构情况:办公医疗用房建筑面积2.27085万平方米,干部职工549人,卫生专业技术人员432人,床位348张。广阳区现有乡镇卫生院建筑面积基本符合要求。从病床数量看,千人拥有病床数为0.69张,略低于全国平均水平。从医务人员数量看,每千人拥有医务人员0.80人,低于全国平均水平。从广阳区农村卫生室基本情况看(见表-3),卫生室数量与村街个数基本一致,这能保证每个村街农民及时就医看病;但卫生室从业人员的学历层次主要集中在中专,大学及以上学历人员较少,这说明农村卫生室从业人员的整体素质有待提高,这也为新型农村合作医疗的发展带来了挑战。
3.农民对参与新型农村合作医疗的意愿及相关分析。(1)广阳区农户参与新农合的意愿分析。在广阳区未对新型农村合作医疗制度及相关政策措施进行广泛宣传、多数农民不了解、仅有少数人通过广播电视等渠道听说过的情况下,在接受调查的1394户、5672人中,持欢迎态度,认为这是一项利民措施,愿意参加的有2991人,占调查总数的52.73%;认为自己身体很好、常年也不会得病,或对基层政府和村街不信任而不愿意参加的有1032人,占调查总数的18.19%;持观望态度,别人参加也参加,多数人不参加也不参加的有1176人,占调查总数的20.74%;不知道或作不了主的有473人,占调查总数的8.34%。调查发现,家中有老人和低龄儿童的家庭愿意参加,家庭成员以青壮年为主的家庭不愿意参加;家中有病人的家庭愿意参加,家庭成员均很健康的家庭不愿意参加;经济条件较好的愿意参加,经济条件不好的不愿意参加。(2)影响广阳区农户参与新农合的原因分析。通过对表示不愿意和持观望态度的农民进一步调查发现,不愿参保的主要原因有以下五个方面。第一,对合作医疗或政府部门办事信不过。其中,近一半的被调查者表示怕自己所交的钱被挤占、挪用或者乱花掉。第二,担心报销手续太麻烦,交钱容易报销难。在座谈中,许多农民反映,交钱时说得好,到报销时要到处找人求人,到好几个地方跑手续,可能最后报销到的钱还不够支付车钱,等等。第三,怕看病办手续麻烦,怕医生开大处方、人情方、吃回扣,到时报销得到的钱还不如多化的冤枉钱多。第四,认为家人身体部很健康,家庭经济不是很好,不想花冤枉钱。第五,认为定的报销标准太高,报销比例太低,不合算。
(二)少数民族聚居区的农民参合问题——以青龙满族自治县为例
1.青龙满族自治县新型农村合作医疗概况及数据来源情况。青龙满族自治县是国家扶贫开发重点县,位于河北省东北部,处燕山余脉,素有“八山一水一分田”之称。全县总人口52.9484万人,农业人口48.7126万人,农业人口占全县总人口的比例为92%;参加新型农村合作医疗的人数34.3583万人,参合率为75.16%。本案例选取青龙满族自治县的双山子乡、茨榆山乡、大巫岚乡的10个村的农户进行了典型抽样调查。共发放问卷120份,收回有效问卷100份,有效率达83.3%(见表-4)。
2.青龙满族自治县“新农合”制度的运行状况。作为新型农村合作医疗制度的试点县,青龙县城有4所卫生机构、25所乡镇卫生院、645所村级卫生室作为定点机构。青龙满族自治县的补偿标准按照河北省新型农村合作医疗制度最优惠条件执行,即国家、省、市、县财政为农民每人每年补贴40元,农民只需每人每年缴纳10元(其中三残人士、低保户和退伍军人的每人10元钱全部由国家补偿)。该县新型农村合作医疗制度的运行机制主要是:政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制;以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的统筹机制;由卫生部门经办、财政部门审核、代理银行支付的结算办法和基金审计、公示制度。同时,按照大病统筹为主、兼顾门诊的补偿原则,实行了参合农民在本县(市、区)内自主选择定点医疗机构就医、现场结算补偿费用的办法;形成了医疗服务和药品供应等方面的规范,建立了与新农合制度相互衔接、相互补充的医疗救助制度。
3.农民对参加新型农村合作医疗的意愿及相关分析。(1)青龙满族自治县参加新农合的意愿分析。青龙县作为河北省新型农村合作医疗的试点县,从上级领导到具体负责新型农村医疗工作的普通工作人员都给予了高度重视,多渠道广泛宣传,号召广大农民群众积极参与,真正让百姓在这一惠民政策中得到实惠。从调查结果来看,接受调查的100户已经全部参加新型农村合作医疗,其中:持欢迎态度,认为这是一件利民措施,愿意积极主动参加的有84户,占调查总数的84%;认为自己身体很好、常年也不会得病,或对基层政府和村街不信任最初不愿意参加,后经别人动员参加的有9户,占调查总数的9%;完全出于从众心理而参加的有7户,占调查总数的7%。(2)影响青龙满族自治县新农合发展的原因分析。通过调查分析发现,影响青龙满族自治县新农合发展的主要原因在于以下两方面。一是筹资难度大、成本高。由于当地经济比较落后,加之财政困难,所以在保证“新农合”资金及时足额到位的问题上存在一定难度。青龙县卫生局有关人员提出,现行新型农村合作医疗基金中用于门诊消费的家庭账户基金,数额小、涉及面广,又需进行身份识别,管理难度大,惠农力度小,群众意见较大。二是农民在县级以上医院就医负担过重。调查结果显示,53%的农民就医首选乡镇医疗机构,其次是县级医疗机构占40%,首选市级医疗机构的仅占7%。究其原因,目前县级以上医院不受《河北省新型农村合作医疗基本用药目录》的限制,“参合”农民患重病到大医院治疗,很多药物都不在用药目录之内,按政策规定不予补偿,这就加大了农民医疗费用支出。
(三)“新农合”发展较好地区农民的参合问题—一“青县模式”
1.青县新型农村合作医疗制度的发展现状。青县位于冀东平原东部,东临渤海,北依京津,南接沧州。2005年1月1日,青县正式推广实施新型农村合作医疗制度。2006年,青县28.6万余农民参加新农合,参合率87.4%,基金使用率91%,参加农民就医比上年增加2.3万余人次,增长46%,在2006年的全省新型农村合作医疗考核验收中,青县名列第一;2007年,30.5万余农民参合,参合率达到92.19%,并荣获全国新型农村合作医疗试点先进县。青县以其由“门诊报销+住院报销+慢性病大额门诊补偿”构成的特殊医疗模式,被河北省命名为“青县模式”,并作为新型农村合作医疗方案设计的基本框架在全省推广。目前,全县村庄参合率已达到95%。
2.“青县模式”的创新性分析。青县在新型农村合作医疗制度的推广中,通过制度创新发展成为具有青县特色的,同时能在全国普及推广的“青县模式”(李庄园,2009)。其创新点有以下六个方面。(1)起付点和报销比例的调整。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出,参合农民凭新农合医疗证住院就医,可按比例报销医疗费用,县乡医疗机构报销35%,县外30%;乡级报销起付点为300元,县级500元,县外1000元。而在青县,报销起付点相应下调,县级降为200元,乡级降至50元,县外降到800元。新农合报销比例随之上调,乡级医疗机构提至55%,县级升到45%,县外提到40%。青县下调起付点,上调报销比例,无疑是想让更多的农民享受农村合作医疗带来的益处,降低农民的医疗负担,缓解农民就医压力。(2)拓宽补偿范围。青县合作医疗补偿由原来的“门诊+住院报销”模式(凡参合患者在该镇合作医疗定点卫生室就医,药费自付,治疗费、服务费由合医门诊基金全额补偿)调整为“门诊+住院报销+慢性病大额门诊补偿”模式,癌症、尿毒症等10种慢性病门诊治疗纳入新农合补偿范围。(3)农民就医的自主选择。在青县参加农村合作医疗的农民使用合作医疗证看门诊、住院,全县通用,哪个定点的村卫生室或医院、卫生院都行,县内的医院、卫生院都是合作医疗定点单位,这是新型农村合作医疗“青县模式”的独特之处。农民就医自主选择的实施有利于乡医之间、医疗机构之间的正常业务竞争。(4)加大资金管理力度。青县在实施新型农村合作医疗制度的过程中,加大对资金的管理力度。从新型农村合作医疗实施之日起,青县政府就成立了药品和收费管理、医疗救治管理、基金管理3个领导小组,同时建立了药品招标采购、辅助检查互认等制度,变着法儿让农民少花钱、看好病。(5)报销手续简约化。青县对报销手续进行删繁就简,各个定点医院、卫生院都设立了即报处,参合患者一住院,就会领到一张“明白纸”,告知办理手续,只要手续全,10分钟就能办妥。(6)基层医疗资源的综合利用。青县为缓解医疗接诊压力,平衡县乡医疗机构因就医环境造成的不公平竞争,很快对全县乡镇卫生院进行了定向整合:11所乡镇卫生院和8所农村社区服务中心年内全部达到河北省标准化乡镇卫生院要求,70%的村每村建成一所标准化卫生室。
(四)不同经济发展水平下的农民参合问题——以保定市8县为例
1.保定市新型农村合作医疗发展概况及数据来源情况。保定市“新农合”试点工作启动于2005年。2005年1月1日,涞源县作为河北省第二批“新农合”试点县之一正式启动;2006年1月,涿州市、定州市、望都县3县(市)“新农合”试点工作正式启动。截至2007年4月1日,全市22个县(市)“新农合”试点报名工作已全部展开。本案例选取河北省保定市所辖8县(市)为研究对象,探讨不同经济发展水平区域内农民参合意愿的差异性(朱亚男,2008)。在样本点的选择过程中,将保定市所辖22个县按照“农民人均纯收入”及“地区生产总值”两个指标进行排序,以其平均水平作为标准进行分类,从符合双重标准的县(市)中选取经济发展较好的高碑店、徐水、满城、定兴4县(市)以及经济水平相对较差的涞水、易县、顺平、唐县4县进行比较研究。共发放问卷240份,回收有效问卷234份,问卷有效率达97.5%(问卷调查分布情况见表-5)。
2.农民对参加新型农村合作医疗的意愿及相关分析。对农民参合意愿的统计(见表-6)显示,两类地区的参合率相差较大,经济较好地区为72.27%,较差地区反而偏高,为85.22%。这一结论似乎与以往的研究结果有一定出入,但从根本上讲,这种差异还是由经济因素所导致的。经济较好地区不参合人群中,有11人参加了其他健康保险,另有9人为非农户口,不具备参合条件,这样算来,应纳入计算参合率公式的总人数为99人,实际计算参合率可达86.87%,还略高于经济相对落后地区。在问及明年的参合意愿时。经济发展较好地区有13人表示“不确定”,参合率仅达到61.35%;经济相对较差地区表示不再继续参合的人数由17人增加到40人,上升了20个百分点,此外还有4人表示“不确定”,这使得参合率降至61.74%,与经济发展较好地区基本持平。
在考察“新农合”制度的运行效果时,笔者对现行“新农合”制度存在的缺陷进行了归纳,包括以下6个方面:服务质量较差、报销结果不能达到农民的心理预期、可信度不高、缴费金额过高、报销手续复杂以及必须在医疗定点单位就医(见表-7)。其中,在经济较好的4个县中,有33.61%的被调查者认为“新农合”政策本身的“可信度不高”,此结果印证了前文关于“经济发展较好地区农民对于政府宣传不信任”的结论;在经济较差的4县中,“缴费金额过高”所占比例最高,达到33.91%,这可能与此次的调查对象均为45岁以上的中老年人有关,一般来讲,这部分人群的经济实力较弱,尤其在经济发展相对落后的地区,经济因素对于中老年人做出“新农合”选择的影响更为明显。
二、完善新型农村合作医疗发展的对策建议
(一)建立健全管理机制
第一,定点医疗机构的管理。如制定基本药物目录并规定目录外用药比例,制定基本诊疗项目、规范及基本设施标准,目录外用药、特殊检查、转诊等事前审批,药品集中统一采购、配送等制度;物价部门加强管理,付费方式合理组合(单病种+服务单元收费);建立举报投诉制度,制定账目公开、公示、监督、审计制度,考核、奖惩制度以及农民看病、报销等签字制度。
第二。参保农民的管理。农民以户为单位参加新型农村合作医疗,按规定的金额缴费,核发合作医疗保健卡。农民缺乏医学知识,医疗消费带有盲目性和被动性,有被医疗机构诱导需求、过度利用卫生服务的可能。这一特点决定了要由医保管理机构代表农民利益,与医疗机构协调,使之获得适宜的卫生服务。
第三,合作医疗经办机构的管理。合作医疗经办机构的管理重点在于基金的收缴、管理和使用,既要防止出现基金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象,又要方便参保农民使用。管理的手段在于运用规章制度,要制定基金管理办法和基金会计制度,明确报账程序,严格专项审计,按照公开、公平、公正的原则管理新型合作医疗基金(宋艳,2009)。
(二)建立农村医疗卫生服务网络
建立基础设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务网络和素质较高的卫生服务队伍,不断提高医疗服务水平,满足农村居民基本医疗服务需求,是推行新型农村合作医疗制度的前提和保障。在农村医疗卫生机构中择优选择定点服务机构,与其签定具有法律效力的合作医疗服务合同,明确双方的责任、义务和权利,在实施中加强监管,实行动态管理。引入竞争机制,加强制度建设,规范服务行为,建立技术操作规程。定点医疗卫生机构要遵守合作医疗管理规定,做到合理检查、合理用药、合理收费,保证服务质量,提高服务效率,控制医疗费用,保障医疗安全(李庄园,2009)。
(三)保证合作医疗基金收支平衡
首先,合理确定支付范围。推行新型农村合作医疗制度的根本目的是保障基本医疗,分担大病经济风险,防止农民因病致贫、因病返贫。由于合作医疗基金有限,为使有限的基金发挥最大效益,在保证基本医疗的同时,必须制定合作医疗基本用药目录、基本检查项目、合作医疗不予报免项目等相关规定,对合作医疗的支付范围加以限定。
其次,合理确定补偿比例、起付点和封顶线。合作医疗基金补偿的重点应放在大额医疗费用和住院补偿。补偿比例要根据筹集资金总量,本着“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则确定。一般认为,补偿比例应在20%~80%之间确定,低于20%合作医疗对群众缺乏吸引力,超80%可能导致卫生资源的过度使用和浪费,要坚决杜绝医疗费用全报全免的不科学做法。具体补偿比例应遵循医疗费用花费越多,补偿比例越高的原则确定,以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点(母晓萌,2010)。
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