甲型H1N1流感重症和危重症诊断和治疗进展-医学论文

一、概述

甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中传播。早期被称为猪流感。与以往或目前的季节性流感病毒不同，该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感，并可以人传染人，人感染甲流后的早期症状与普通流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。最明显症状是，体温突然超过39度，肌肉酸痛感明显增强，伴随有眩晕、头疼、腹泻、呕吐等症状或其中部分症状。如果个体身体素质不是很好,加上自身免疫力低的话,甲型H1N1流感病毒正好是一个重量级的导火线,患者一旦感染,会直接引发很多并发症,甚至于危及生命。但是要提醒大家的是甲型H1N1流感是可防、可控的。只要积极作好预防，也是比较安全的。目前预防甲型H1N1流感的疫苗已投入使用。

二、临床表现和辅助治疗

甲型H1N1流感的潜伏期，较流感、禽流感潜伏期长，潜伏期时长1~7天。部分患者病情可迅速发展，来势凶猛、突然高热、体温超过38℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合症、肺出血、胸腔积液、全身血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合症、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。患者原有的基础疾病亦可加重。

1．临床表现

常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

新生儿和小婴儿流感样症状常不典型，可表现为低热、嗜睡、喂养困难、呼吸急促、呼吸暂停、紫绀和脱水。儿童病例易出现喘息，部分儿童病例出现中枢神经系统损害。

妊娠中晚期妇女感染甲型H1N1流感后较多表现为气促，易发生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期妇女感染甲型H1N1流感后可能导致流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。

2．实验室检查

1.外周血象检查：白细胞总数一般正常或降低。部分儿童重症病例可出现白细胞总数升高。

2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

3.病原学检查：

（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

3．胸部影像学检查

甲型H1N1流感肺炎在X线胸片和CT的基本影像表现为肺内片状影，为肺实变或磨玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布，较多为双侧病变。可合并胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵膈气肿等征象。

孕妇行胸部影像学检查时注意做好对胎儿的防护。

三、治疗

1．甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

A.神经氨酸酶抑制剂

对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

对于发病时病情非常严重者、发病后病情出现动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定要等到病毒核酸检测结果出来，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，应尽早进行神经氨酸酶抑制剂治疗。

B.奥司他韦

奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

C.扎那米韦

扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。

D.其他治疗

(a)如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

(b)合并休克时给予相应抗休克治疗。

(c)出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

(d)合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。

(e) 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。

2．机械通气

无创机械通气治疗甲型H1N1流感危重症及重症,能够迅速有效改善患者呼吸症状和低氧血症。

3．甲型H1N1流感疫苗引起的过敏性休克。

严禁对食物和药物过敏者、对氨基甙类药物过敏者、最近1次接种疫苗过敏或对流感疫苗接种曾过敏者接种甲型H1N1流感疫苗;严格执行接种后观察30min,指定专人负责现场观察并配有临床医生;接种点应备有1∶1 000肾上腺素、5%-10%葡萄糖、氧气袋、血压计等急救用品;抗组胺药治疗应持续5-7 d。

4．脏器功能支持

早期足量使用奥司他韦抗病毒、输注特殊抗病毒血浆以及抗凝等综合治疗.临床症状明显改善,重型甲型H1N1流感病毒感染可发生在既往身体健康的成年患者,肥胖是其高死亡率的独立危险因素.对重症患者应尽早采取综合救治措施以降低死亡率。

5．中医辨证治疗分三型

a．毒袭肺卫：

　　症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

　　参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

　　常用中成药：连花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

b．毒犯肺胃：

　　症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。

　　参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

　　常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

C．毒壅气营：

　　症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

　　参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

　　必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

6．妊娠期妇女治疗。　 

甲型H1N1流感是一种人群普遍易感的新型流感。孕妇一旦感染就可增加妊娠并发症或合并症的风险。部分孕妇患病后怕药物会影响胎儿而拒绝用药。通过对孕产妇甲型H1N1流感患者进行健康教育和护理指导，使患者了解相关知识和目前研究成果和进展，明确发病最初72小时是最佳救治期，如果延误治疗，病情可能会迅速发展，容易造成流产、早产、死胎、胎儿畸形等，甚至危及准妈妈的生命。

在孕妇甲型H1N1流感患者治疗中，对患者实施健康教育和护理干预，全程督导，随时帮助患者解决治疗中碰到的各种困难和疑虑，对提高患者的治疗依从性，起着至关重要的作用。通过实施督导，加强了患者对孕妇甲型H1N1流感相关知识的掌握，提高了患者配合治疗的自觉性；而每天护理，能及时了解患者病情变化，及时给予处理与帮助，对预防重症发生或及早发现重症倾向，提高疗效。要重视与患者的沟通，加强用药督导，充分调动患者主观能动性，提高其对治疗的依从性。

四：总结

我们要做好甲型H1N1流感防控工作，进一步加强学习培训；更加规范医疗卫生机构的各项防控准备工作；更加严格督促检查工作；更加充分救治消杀物资储备；做好应对密切接触者和出现输入性病例的实战准备；加强与各有关部门的联防联控。甲型H1N1流感仍需进一步研究。