脊髓型颈椎病不同手术入路的疗效比较研究-医学论文

脊髓型颈椎病（cervicalspondyloticmyelopathy，CSM）是骨科的常见病、多发病之一，占颈椎病的10%~15%[1]，近年来随着人们工作方式的改变其发病率逐年上升，且逐渐呈年轻化趋势。因此，该病一旦确诊，应及时进行手术治疗，以解除对脊髓的压迫，保护和改善脊髓的功能[2]。根据手术入路不同颈椎病的手术分为前路和后路手术，前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎，后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫[3]。2009年1月~2010年1月，我院分别采用颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术不同手术入路治疗脊髓型颈椎病100例，取得了较好的效果，现报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2009年1月~2010年1月我院收治的脊髓型颈椎病患者100例作为研究对象，均根据患者的临床症状、体征、CT、MRI检查而确诊，术前行各类保守治疗均治疗无效，且具有明确的手术指征并排除手术禁忌证。入选的100例脊髓型颈椎病患者中，男58例，女42例；年龄35~72岁，平均（56.5±3.5）岁。按日本骨科学会（JOA）颈椎病评定标准评分病情分4级：0~4分为严重，共9例；5~8分为重度，共41例；9~12分为中度，共33例；13~16分为轻度，共17例。将100例患者根据手术入路的选择随机分为A组与B组两组，每组各50例，两组患者的平均年龄、性别构成、JOA评分、病情程度及颈椎发病部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

　　1.2手术方法

　　术前常规行颈椎X线摄片，颈椎过伸、过屈侧位动态摄片。

　　1.2.1A组（颈椎前路减压植骨融合术）采用颈前右侧沿胸锁乳突肌内侧缘斜行切口，于颈动脉和内脏鞘间隙直达前纵韧带，C形臂X线机下定位切开前纵韧带及骨膜下分离至两侧颈长肌内缘，使用颈椎Caspar撑开器撑开椎间隙，在病变椎间隙行椎体次全切除给予颈髓充分减压，后取自体髂骨三面皮质骨块植骨，使用颈椎前路钢板系统内固定，术后给予颈围外固定3~4个月。

1.2.2B组（颈椎后路单开门椎管成形术）剥离椎旁肌，暴露两侧椎板至小关节，咬除C5~7棘突远端，于棘突基部打孔，做悬吊椎板用，从C3~C7使用球磨钻磨成两个沟槽，以临床症状较重的一侧开门。术后颈托外固定，48h后拔除引流。

　　1.3疗效判定标准

　　采用日本骨科协会JOA评分标准对患者脊髓神经功能进行评分，改善率=（术后JOA分-术前JOA分）/（17-术前JOA分）×100%。改善率≥75％为优、50％~74％为良、25％~49％为可、<25％为差。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组脊髓神经功能优良率比较

　　A组手术时间平均75min：术中出血量平均100ml，术中均未输血。术中无明显并发症发生，术后1例患者出现肩部放射痛，1周后消失。2例患者出现声音一过性嘶哑，对症处理7d后恢复正常。MRI示35例脊髓明显后移、前后方压迫解除、脊液通畅。且颈椎生理曲度维持良好；未发生钢板、螺钉折断和滑脱等并发症。

　　B组手术时间平均90min：术中出血量平均350ml。术后出现严重手臂麻木9例，可能与后路减压脊髓后移造成后根牵张有关，经观察及对症治疗，术后2~3周缓解，无脊髓损伤加重，无伤口感染或死亡等情况发生。

　　术后两组患者出现的颈部不适、手部麻木、颈肩疼痛、上肢放射痛、感觉障碍等症状与体征均有明显改善，且两组患者神经功能均有不同程度改善，两组脊髓神经功能优良率比较见表2。

　　表2两组脊髓神经功能优良率比较[n（%）]

　　注：与B组比较，*P＞0.05

　　2.2两组JOA评分术前术后比较

　　术后全部患者均获得随访，随访时间6~12个月，两组患者均呈骨性愈合。术后6个月行JOA评分。两组术后JOA评分均与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后A组JOA评分改善明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

　　表3两组JOA评分术前术后比较（x±s）

　　注：与术前比较，*P＜0.05

　　3讨论

　　CSM是颈椎病中最常见的一种类型，是由于颈椎退变（包括颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成及黄韧带肥厚）等原因而造成脊髓受压所引起的一系列疾病。

　　颈椎前路植骨融合术直接、彻底减压，重建丢失的颈椎椎间高度和生理曲率，获得即刻稳定以及牢固的骨性融合，减少神经症状的复发、矫正度丢失、畸形加大、内固定折断或松脱等并发症[4]。本研究中，A组50例脊髓型颈椎病患者采用前路手术治疗，发现具有创伤小，患者恢复快，术后可以早期下床活动的优点，且前路手术直接去除脊髓前方的致压物，易于处理压迫脊髓的髓核组织和骨折碎片，有效地恢复了颈椎生理曲度和椎间高度，易于神经的恢复[5]。但颈椎前路减压植骨融合术常出现植骨块脱落、塌陷引起椎间高度丢失、后凸畸形、神经根及脊髓受压等并发症，因此，术前要对手术有充分的认识和非常熟练的操作技巧，要熟悉喉上、喉返神经、颈动静脉及颈椎前路入路的解剖位置。手术视野要暴露清晰，止血要彻底，操作要轻柔，尽量减少器械对脊髓及神经根的直接接触，紧贴椎体刮除后缘骨质，逐层深入防止损伤脊髓及神经根[6]。

　　后路手术能够扩大椎管矢状径，解除椎管狭窄，并对脊髓后方的压迫起到直接减压作用；利用颈椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，对脊髓前方的压迫起到间接减压作用，并减少了脊髓的轴向张力，从而改善脊髓的微循环灌注[7]。该术式操作相对简单，最大限度地保留或重建了椎板，减少了颈部功能受损，视野开阔，减少了脊髓损伤的可能性，在小关节内缘作骨槽，未破坏椎间关节的稳定性，由于椎板的存在，还可防止术后医源性瘢痕挛缩等所致椎管再次狭窄。其缺点是易造成术后颈椎不稳加重、减压不彻底、易发生“鹅颈”畸形等。颈部僵硬与轴性症状是后路手术术后常见问题，故应严格掌握手术适应证，合理选择手术方式，在充分减压的前提下最大限度地保护颈椎运动功能[8-10]。

　　本研究将颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术进行对比研究，结果显示，术后两组患者出现的颈部不适、手部麻木、颈肩疼痛、上肢放射痛、感觉障碍等症状与体征均有明显改善，且两组患者神经功能均有不同程度改善，但两组脊髓神经功能优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后患者随访后对两组JOA评分进行比较，结果显示，两组术后JOA评分均与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后A组JOA评分改善明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　综上所述，颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎均具有较好的疗效，合理选择好手术适应证，对于提高患者的JOA评分及优良率，减少并发症的发生至关重要。