三年制临床医学专业内科“工学结合”教学模式的实践研究

一、研究的意义
医学教育承担着培养高素质卫生人才的重要使命，其根本任务就是要以医疗卫生人才需求为导向，培养和造就一支为社会主义现代化建设服务，具有职业素质、实践能力和创新精神的卫生人才队伍，为经济社会的发展提供卫生人力资源、科技成果和社会服务，促进我国卫生事业发展和社会全面进步。近年来随着我国教育及卫生体制的改革的深化，高等医学教育的职能发生了重大的改变。《教育部卫生部关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》（教高[2009]4号）指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，为农村培养、培训卫生人才是医学院校的重要任务，也是医药卫生体制改革的重点工作”。因此，在新的卫生政策体系中，卫生工作发展的重心向农村及社区倾斜，导致社区及乡镇卫生单位人才需求快速增长，出现专业人才缺乏的局面。快速培养出适应基层卫生岗位需求的应用型人才，成为医药卫生类高等专科教育和高等职业教育（以下简称高职高专教育）的工作目标。为此，医药卫生类高职高专教育要积极进行课程体系改革，构建人文社会科学知识、自然科学知识与医学知识相结合，基础医学与临床医学相结合的知识、能力、素质协调发展的新型课程体系；建立以学生为中心的自主学习模式，确立学生在教学中的主体地位，着力推进教学方法的改革与实践，加强学生终身学习能力、批判性思维能力和创新能力的培养。加强学生公共卫生和全科医学教育，培养学生基层卫生服务能力；坚持基础理论、基本知识、基本技能教学要求，提倡早期接触临床，密切理论与实践的结合；积极探索在培养过程中有利于学生个性发展的机制；加强考试和教学评价方法改革，逐步建立科学的考试方法和教学评价制度。
教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》（教高[2006]16号）明确提出高等职业教育必须牢固树立以学生就业为原则，以职业能力培养为目标的教育思想。结合医学教育特点，遵从应用型医药卫生类人才培养的规律，探索基于临床“医、护、技、药”工作过程，将学习过程与临床工作过程紧密结合的“工学结合”教学模式，必将成为医学高职高专教育人才培养的重要途径和关键举措。本研究旨在探索三年制普通专科临床医学专业内科领域“工学结合”的教学模式，找寻为基层、农村培养应用型医学人才的方法。
二、三年制普通专科临床医学专业内科领域“工学结合”教育模式的实施
工学结合的人才培养模式是将学习与工作结合在一起的教育模式，有机的促进学校、学生与专业岗位零距离接触，使学生在真实职业环境中，更加自觉主动地掌握专业知识和实践技能，在潜移默化中形成适应社会发展需要的职业素养[1]。是一个在高职教育理论指导下，将学习过程与工作过程有机结合起来的人才培养的结构框架和程序，以校企（医院）结合为载体，重构课程体系和教学安排，将课堂学习与工作中的学习相互结合，相互渗透，以提高学习的职业素养和职业能力。在临床医学专业内科领域的教学研究中，我们主要进行以下探索：
（一）改革课程的设置
三年制普通专科学制短，如果仅仅是本科教育的压缩版，则学生在短时间内被要求掌握大量的医学基础知识和临床知识，违背了学习知识的自然规律，使学生疲于奔命，无所适从，学习效果如走马观花，难以有效记忆和掌握必需的学习内容。我们在进行课程改革时，根据临床医学专业面向农村、基层职业岗位工作任务的需求，遵循理论知识“必须、够用”的原则，简化和重构基础和临床课程设置，使学生通过学习，为未来的医学专业实践和完成岗位任务打下坚实的基础。在内科领域的实际教学中，我们大胆压缩课程的理论讲授学时，在保证常见病、多发病的基础上，大量增加临床实践教学内容。各系统疾病授课完成后，立即安排临床见习和病案分析，由临床经验丰富的临床医师担任授课老师，在临床案例分析过程中大量穿插复习医学基础知识，汇总、归纳临床诊断要点、鉴别诊断要点，使学生在反复进行的案例分析中掌握临床上诊治疾病的正确思维方法。临床诊断思维方式的建立正是临床医学生接触病人的首要步骤。亲自制作、编写多媒体课件和教材，力求做到形象、生动、条理清晰、重点突出，新教材更方便学生的学习和记忆。 
（二）改革传统的教学方法
我国传统的医学教育格式的基本框架仍然是“基础课—临床课—生产实习”三段式，它已难以适应当前面向农村基层临床医学人才培养的要求，存在着诸多不足，过分重视学科内容的自身逻辑系统，而忽视了不同学科之间的横向联系；学生所学知识单一，适应面狭窄。偏重理论学习而轻视临床实践，教师重视理论知识的传授而轻视对学生实际操作能力和社会沟通能力的培训，使学生缺乏动手能力和创新能力，很难适应目前新的医疗环境。一旦进入社会，独立工作能力差，难以完成基层的医疗保健工作，缺乏职业竞争力。
在内科教学体系中，我们首先打破原有的课程体系，重点讲授基层卫生工作急需的医学相关知识，同时增加医学心理学、公共卫生法规，执业医师法规等内容，不仅传授临床诊断知识，还传授临床操作技能，如骨穿、腰穿、心电图检查等基本操作方法，传授医患沟通技能，医患纠纷防范措施等，培养学生提高医疗职业道德素养，并提升实际工作能力。
授课方法上，引进情境教学、案例教学，启发式教学等。此外在教学的组织方面，有计划地进行大班、小班和分组讨论，每周末举办临床课专题讲座，由附属医院的名医名师主讲，极大地提高了学生的学习兴趣；在授课内容的取舍方面，采用分段、合并和交叉穿插，能直接提高学生的学习兴趣和学习效率，从而逐渐培养临床系学生的各种素质能力，如医学想象能力，归纳推理能力、综合判断能力、书本知识与临床工作过程的结合能力等。
通过案例教学，使学习提前置身于真实的临床工作环境中，把临床工作中可能遇到的各种问题，提前平移到课堂教学中，使学生在真实的医疗环境中学习医学知识，在多个的重复案例教学过程中，掌握分析和解决临床问题的方法。
（三）实习阶段的教学
根据学生毕业后将进入乡镇卫生院和社区医疗单位工作这一就业导向，重新设计临床医学专业内科实习方案，把内科常见病多发病作为实习重点，要求各系统带教老师按“学习过程与实际临床工作过程紧密结合”的原则安排学生实习，并且狠抓临床基本操作技能的训练。因为临床医学专业学生毕业后一两年内必须要通过国家的执业医师考试，其考试的重点内容，就是要求基层医生必须掌握的知识要点，在临床实习中把它作为重点教学内容，实践证明，明显提高了毕业生执业考试的通过率，相应地提升了学生的职业能力和就业竞争力。另外在实习过程中增加了实验室检查和部分影像诊断学知识的传授。因为专科医学生学习时间有限，多数学生这方面相关知识匮乏，而实验室和诊断仪器的检查在现代医疗的诊断中占有重要的比重，要求医学生掌握其基本的知识，如心电图、X线、B超、内窥镜、CT、磁共振等的基本诊断要点，适应症、禁忌症等，这一部分内容也正是国家执业医师考试要涉及的内容，也是不少刚毕业进入基层工作的临床医生感到困惑的。
（四）改革考试、考核方法，保证人才培养质量
衡量高职专业人才培养质量的根本性指标在于就业，目前高职教育发展已经从规模发展阶段进入内涵发展阶段，因此，对于就业的衡量也应从简单的就业率指标转向就业质量指标，应该包括初次就业率、专业对口率、初次薪水水平、3至5年内岗位稳定率及职位与薪水变动情况等。因此，高职专业的人才培养模式必须要建立在全面、科学、发展的质量评价观的基础之上[2]。根据以就业为导向，以岗位能力要求为依据的人才培养目标，改革现行的考试、考核方案，实行理论考试与实践考试相结合。参照国家执业医师考核标准，理论考核着重基本知识，基本理论和综合思考能力的考核，实践技能考核实行实习前综合技能考核，实习中每科目完成后出科考核，实习结束再进行综合技能考核等多种考核方案，确保学生实际工作能力的提升。
（五）组织实施
为指导管理教学，由第一附属医院业务副院长担任临床医学系主任，另一副院长、内科主任医师担任内科教研室主任，负责组织、协调内科教学研究及学生的实习工作。按照基层医学人才培养目标的要求，加强、组建临床内科“双师型”教师队伍，全部授课老师必须达到副主任医师以上职称，实习带教老师必须是主治医师以上人员担任。另外聘请附属医院及本地区农村社区基层医疗机构中实践经验丰富的知名专家及基层医院院长参与审订教材、教学计划和制订考试方案。实力雄厚的双师型教师队伍是工学结合教学模式实施的基础，能保证在不同教学环境中使学生始终处于临床实境。

参考文献：
1.高凤兰.宋国华.王福青.临床医学专业工学结合“1+2”人才培养模式的建立与实践[J].教育与职业,2009（3）：112.
2 .姚奇富.基于“工学结合" 的高职人才培养模式改革难题及其破解[J].浙江工商职业技术学院学报,2008,7（4）：51.
作者简介：李书印（ 1965—），男，本科学历，河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院内科副主任医师，主要从事临床医疗及临床教学工作。