试论施行医学生早期进入临床教学模式改革

在卫生服务体系和卫生服务模式发生深刻变革，医学模式发生深刻转变的新形势下，促进医学教育教学的改革和发展，对医学教育工作者提出了严峻的挑战。教育部 、卫生部《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》的通知中要求：“医学院校必须定期调整培养目标、教育计划、课程结构、教学内容和方法，完善考核方法，以适应不断变化的社会需求”。因此，抓住机遇，从教育理念、教育手段、教育方法等诸多方面进行深入的改革与完善，是当前医学教育工作者必须认真思考并积极实践的重大课题。对于医学生来说，引入早期接触临床理念，建立早期接触临床思维，促成早期进入临床行为，是弥补我国传统临床医学课程体系不足的有效途径，也是保证现行体制下提高医学生综合素质的必由之路。
一、早期进入临床教学的基本内涵
众所周知，医学作为科学，是一门实践性极强的应用科学，是医生护士在与病人反复接触、对疾病反复探索的过程中不断积累经验、不断提高技艺的科学，是自然科学与人文社会科学合二为一、缺一不可的科学。教育部 、卫生部《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》的通知中明确规定了医学生所具有的两大目标：即思想道德与职业素质目标，知识目标。
1.在思想道德与职业素质目标中，要求医学生具有：愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生的理想；珍视生命，关爱病人的人道主义精神；预防疾病、驱除病痛的终身责任；与病人及其家属进行交流的意识；重视医疗伦理问题，尊重患者隐私的人格；尊重患者个人信仰，理解他人人文背景的文化价值观；集体主义精神和团队合作的观念；科学行医、不断创新和分析批判的态度等。
2.在知识目标中，要求医学生：掌握与医学相关的数学、物理学、化学、生命科学、行为科学和社会科学等基础知识和科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践；掌握生命各阶段的人体的正常结构和功能，正常的心理状态；掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病原因，认识到环境因素、社会因素及行为心理因素对疾病形成与发展的影响，认识到预防疾病的重要性；掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病机理、临床表现、诊断及防治原则；掌握基本的药理知识及临床合理用药原则；掌握正常的妊娠和分娩、产科常见急症、产前及产后的保健原则，以及计划生育的医学知识；掌握全科医学基本知识，掌握健康教育、疾病预防和筛查的原则，掌握缓解与改善疾患和残障、康复以及临终关怀的有关知识；掌握临床流行病学的有关知识与方法，理解科学实验在医学研究中的重要作用；掌握中国中医学(民族医学)的基本特点，了解中医学(民族医学)诊疗基本原则；掌握传染病的发生、发展以及传播的基本规律，掌握常见传染病的防治原则。
可以看出，这个标准是既充分汲取《本科医学教育全球标准》、《本科医学教育质量保障指南》和《全球医学教育最低基本要求》的主旨，又突出结合了我国医学教育的实际和特点而制定的基本标准，是具有国际视野的中国式标准，是充分涵盖全部培养过程和培养结果、具有更高规范性和更强操作性的基本标准，这个基本标准的要求是很高的，是需要从事这一职业者终其毕生精力不懈奋斗才能合格的标准，如果不建立早期进入临床理念，不实行早期进入临床模式，是很难达到目标的。
二、传统教学模式的弊端
1.本来，医学生从录取那天起，一般来说，注定了终生要和病人打交道，要对疾病持续不断地做跟踪观察、归纳演绎、分析判断的研究，注定了要以人类健康为己任而含辛茹苦，要面对基本的社会人群而上下求索，要面对自然科学、社会科学广泛涉猎。但我国医学生进入学校后，一直到第四、第五学年才进入临床毕业实习，才能真正进入临床，接触病人，开始临床见习实习，致使基础医学教学和临床医学教学严重脱节。学生进入临床后由于没有足够的经验积累和足够的动手能力，一下子陷入了瞎子摸鱼盲人做象的境地；考研冲击和择业就业冲击，使学生不能静下心来安心实习；客观上的时间短，使学生只能在众多科室走马观花式地实习；病人不积极配合，使学生的知识转化为能力难以落到实处；重理论轻实践，重专业知识传授轻职业价值、行为伦理和交流沟通能力提升，使学生的职业品位和职业修养大打折扣。临到毕业，学生很难掌握从事临床医疗工作的基本知识、基本技能、基本职业素质和基本职业责任。
2.学生学习基础医学课程的积极性不高，而在临床课程和临床见习、实习课程阶段，临床教师由于医教研矛盾和待遇偏低，投入教学的精力和时间有限；临床教学投入不足，临床教学环节薄弱，学生临床能力得不到有效训练；临床考核考评方法单一，科学性和准确性不够。这些问题成为影响学生培养临床能力的瓶颈，对于医学生在学习态度养成、理论知识理解、临床技能掌握、研究能力提高、操作能力熟练等方面都很不利，并对医学生成为医务工作者后的职业基础和习惯、人文关怀和沟通技巧、发展和创新思维等的形成产生长期不利的影响。
上个世纪高等医学教育课程改革的趋势之一：让医学生“早期接触临床”，可以说是有的放矢的改革。美国医学院校从上世纪70年代起进行课程体系改革，将“早期接触临床”作为医学教育课程改革的重要内容，取得了显而易见的效果。实践证明，“早期接触临床”教学对于指导医学生未来的学习和临床实践有着非常积极的作用。
三、早期进入临床教学模式的改革创新
1.以国际视野为出发点，明确早期进入临床模式的培养思路
规划这种教学改革，要有反映国际趋势、国内环境和社会期待的视野，着力建设理论与实践并重、能力培养和素质提高并行的教学体系，以培养学生高尚的职业道德、扎实的临床基本技能、初步的临床思维能力和良好的自学能力为目标，提出具体的教学计划、核心课程、教学方法等方面的改革规定，拓展规范性、示范性实践教学平台，规范教学督导、实践过程监控措施。努力建立符合当代我国医学发展需要和发展规律、快速提高学生临床实践能力的培养模式。
2.以综合能力提升为主线，规划早期进入临床课程体系
施行早期进入临床课程改革，要从临床技能实践教学的整体出发，打破基础和临床学科壁垒，构建分年级进入临床计划，开设“早期进入临床”课程，如《临床医学导论》、《临床技能学》、《临床技能训练教程》，编写相应的教学大纲，把了解医院、了解病人、了解临床、了解社区纳入教学目标，使学生从第一学期开始直至最后毕业都有足够时间进入临床，保证临床技能培养五年不断线；要采取集中和分散结合、基础和临床结合、理论授课和临床体验结合、了解医院病人和了解社区社会结合的方式。始终引导学生及早接触临床，及早接触社会，及早接触病人；引导学生去病房、去急诊科、去社区，在老师带领下去接触病人、了解病情。比如：在一年级规定30天、二年级规定60天、三年级规定90天的时间，让学生到省地（市）县医疗卫生机构见习，观察体验医生护士的职业内容和工作要求，了解认识病人的要求和期待，并从事力所能及的医疗服务；再比如：要求学生每周2学时的临床实践活动，设计若干教学模块（诸如人文技能教学、临床基本技能、临床专业技能、多站式临床考核、临床隐形技能等模块）提升学生综合能力、实践能力和创新能力，并在每个板快结束后让学生写出学习心得，增强学生对已学过知识的反思，激发学生对临床医学责任更深层次的思考和对病人的同情理解，激发学生树立开拓创新、勤奋成才的信念；要围绕教学目的开展形式多样的教学，牢牢抓住临床理论和临床实践紧密结合这个主线，在教学过程中配以见习，在每个环节中预设问卷、表格或者讨论思考题，让学生有目的有准备地去接触病人，与病人交流沟通，了解医疗工作的内涵和特点；要规划从一年级到四、五年级循序渐进、螺旋式逼近终极目标的教学计划，要求各个学习段各有侧重，各有目标，各有收获；每学期要安排足够数量的临床教学名师的专题讲座、典型病例讨论和示范性查房等临床活动和假期当地医疗卫生机构的见习实习，以促成学生向合格医生靠拢；每一阶段结束时要进行课程评价和结果分析，随时发现问题分析问题解决问题，进一步改进课程内容和课程安排，并通过评审学生学习心得指导学生完成选题论文。
3.以加大临床实践为重点，构建早期进入临床教学平台
要按照临床实践五年不断线的要求，创建规范的临床技能综合实验室，为学生临床技能培养提供重要保障。第一，按照先进性、科技性、前展性、示范性的原则，严格规范地建立以计算机仿真和数据库为核心的心肺腹听触诊多媒体仿真模拟教学系统、显微互动和人体互动实践教学系统、“模拟病房”、“模拟手术室和手术远程同步转播示教系统，并坚持优秀临床教学基地评估制度，使临床技能教学贴近临床真实环境；第二，要借鉴国际先进的客观结构化临床考试办法，参考国家职业医师考试技能实践考核方法以及国内部分兄弟院校的做法，建立仿真式临床技能多站考核法，设置临床思维能力考核、体格检查能力考核、临床基本操作考核、辅助检查分析诊断能力考核、临床人文能力考核等多个站点，全面考核学生临床能力
医学生“早期接触临床”教学是一种行之有效的教学模式，我国的一些医学院校已经推行这一改革并且取得了实效。因此，我们要在我国现有的临床医学课程设置的总体框架下，开设“早期接触临床”课程，通过系统完善的“早期接触临床”课程开设，去衔接基础理论课程和临床技能课程，使得医学生在进入临床实习接受系统实践教学之前，不仅仅拥有注入解剖、生理学、病理等方面的医学基础知识，而且还学到了一定的医学人文知识，包括职业体验、职业认同、职业责任、职业信念的确立，医患沟通、医患伦理、人文关怀习惯的养成。
与此同时，还要积极建立一支能够满足课程教学需要的临床医学和社会学教学结合的师资队伍。
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