以资源为基础的相对价值比率在公立中医医院医务人员绩效考核中的应用分析

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是人民群众看病就医的主要场所，实现医疗服务高质量发展的主力军。不论是绩效国考的指标评价体系，还是公立医院高质量发展评价指标，还是等级医院的评审体系，都对中医医院有着独特的标。准和考核。显而易见，中医医院的功能定位和其他类别的医疗机构是完全不一样的。绩效考核是管理人员按照分解的组织战略发展目标，对员工的工作表现、任务完成情况、职责和业绩等方面进行考核，并将最终的考核结果与员工的薪酬待遇、福利、晋升等方面相结合，使个人目标与组织目标保持一致，从而促进实现组织的战略发展目标。绩效考核是医院绩效管理的激励性工具和工作抓手，合理的绩效考核要体现医院职工的工作量和工作价值，能有效提高职工的工作积极性，平衡各方利益，成为推动医院发展和协调各项工作有效运转的动力。

一、绩效改革的目标

（一）绩效改革的背景

当前，伴随着新医改的不断深入，探寻高质量发展道路的公立医院面临着新时期的新问题、新变化。原本以经济激励为主要手段的绩效方案已经面临技术和政策的双重瓶颈，以经济预算结果为绩效评价准绳，重激励轻评价，对医院高质量发展不利。 首先，公立医院的公益性属性与运营市场化的矛盾日益突出：西成药耗材已经全部实行“零差率”；以集采为主要模式的价格调整政策不断；财政补助不足，医院承担，其次，政府定价的业务收入与市场定价的运营成本背离严重：原本的项目付费制，逐渐在多元复合式的医保支付改革中，向DRG或DRG转变，山东省内的中医医院暂时未同步改革，但是省内的其他类别医院和省外的中医医院已经进入了实质性付费阶段，最后，疫情防控常态化引来疾病谱变化和患者的就诊偏好变化，中医诊治颇有疗效优势的儿科、呼吸科、耳鼻喉科的某些病种发生率明显降低。与此同时，公立医院的重大疾病救治能力和公共卫生管理能力亟待提高。

（二）绩效改革的思路

医院的绩效工具，不是一个单纯发钱的渠道和手段，而是医院战略的延伸，着眼于如何实现和保证大型公立中医医院的定位，把医院的战略如何透过绩效管理制度分解到科室、医疗组，乃至个人，最终实现个人目标和单位战略的趋同。

样本医院作为山东省内最大的省属三级中医医院，提出了建设创新型、引领型、示范性的一流中医院的的发展战略。西成药耗材“零差率”和三级公立中医医院绩效考核工作开展以后，医院提出医务人员绩效考核的阶段性目标为: 对标绩效国考指标体系，特别是医疗质量和运行效率的若干具体指标，通过绩效方案的导向与激励，精准改进医务人员绩效考核方案，凸显中医药特色，改变现在的业务结构及收入结构，从过去以西成药和材料收入为主的收入结构，向着以中医中药、中医诊疗服务项目和医务技术水平所形成的有效收入为主的业务结构的目标健康持续发展，传承经典，守正创新，进一步从广度、宽度和颗粒度上提升中医药的服务能力和服务水平。通过医疗质量和运行效率两个维度的指标改善，促进医院持续发展，提升医务人员满意度，全面优化绩效国考指标。

二、RBRVS本土化、中医化的必要性

（一）RBRVS的概念

RBRVS源自于美国，构建了一个涵盖了几乎所有医疗服务项目的相对价值系数表。它是基于资源损耗，将尺度确定为相对价值，以此对医生提供各种服务项目面临的风险进行衡量，可以用于医师的劳务定价和支付，被美国医保机构广泛用于医师费用支付。

（二）RBRVS的优势和短板

1.优势

RBRVS理论有着很多先进性：第一，体现多劳多得，优绩优酬；第二，可以达到成本可控，减少浪费；第三，可以实现降低药品费用，确保医院公益性；第四，可以提高资源配置效率。

2.短板

在我国本土化的过程中存在一定的局限性：首先，在不同国情国家中的适用情况尚不成熟。RBRVS源自美国，原原本本照搬点值分配方式一定会激发矛盾，需要经过调整优化，因其合理性在某些方面还存在质疑。（2）点数设置是否合理还有待验证。3.不能体现不同医师执业行为对于同样医疗服务项目的能力差异。RBRVS单纯考量不同诊疗项目的相对价值，并未将医师个人能力。医疗服务质量、疾病复杂程度、个体诊治过程中存在的不同风险等要素有效纳入体系当中，忽略了不同医师的能力差异及同一医师完成不同项目时的质量效果，未考虑相同医疗服务项目下的不同患者的疾病严重程度和复杂程度等，这可能给医院带来医疗质量方面的风险。第四，RBRVS不体现管理绩效，为了强化激励，实施二次分配往往能将归属到个人操作的项目直接计算到个人，这使得科室的可统筹分配空间缩减，科室从事管理及辅助工作的医务人员的绩效分配会受到影响，不利于科室整体管理及发展。

三、中医医院的医务人员绩效考核体系

以资源为基础的相对价值比率法 （Resource Baled Relative Value Scale， RBRVS）评价医务人员工作量，以可控成本的管理、综合目标责任考核和关键项目考核为辅助，并根据中医医院的特点，予以本土中医化考核，并与薪酬挂钩。该方案将评价和激励融合，使用工作量评价替代收入金额核算手段以符合“九项准则”等政策要求，成本考核和关键指标作为评价标准和尺度，体现国考指标、高质量发展评价体系、三级医院评审指标等，并参考同级别医院平均水平和标杆水平。

（一）临床医师绩效

医师工作量绩效依据工作量点数、点单价、直接成本计算。计算公式为工作量绩效：工作量点数×点单价- 可控直接成本。其中工作量总点数包括判读点数、操作点数和服务量点数。操作点数为医生实际操作的诊疗项目（不包括西成药耗材费、床位费等）的RBRVS分值；判读点数是平台科室执行项目的RBRVS分值中，代表临床医生诊治水平和诊疗质量的工作量，包括代表传承经典的辩证施治的院内制剂、中药饮片等；服务量点数包括占床日数、出院人次等。点单价是在参考以往绩效水平和待考核的可控成本的基础上，按照医院预算的人力支出，除以测算的历史总点数后得到。设计过程中，依据项目名称和内涵，与CPT-RBRVS代码能建立对应关系的项目点数，不再调整；对院内制剂、中药饮片的判读比例和操作点数中中医服务项目进行倾向性的激励，意在推动国家考核指标中医疗质量、运营效率维度的指标的改善。由于CTP一RBRVS的点值与医院现行的项目定价的依据不一致，会产生同样价格的项目，点值偏差较大的现象，为防止临床科室套用单价相同而点数更高的项目进行收费，对单价低于50元的项目进行统一校准，原则上同一类项目或同一科室的执行项目，价格相同而点数差别较大的，适当调整点数的差距。直接成本中主要是科室可控的成本，使用直接减去法计算，等于强化控制了材料和药品消耗。

（二）护理绩效

护理人员工作量绩效依据工作量点数、点单价、直接成本计算，总体的计算公式类似与临床医师工作量绩效公式。不同点主要是护理绩效项目的内容组成上，护理项目点数除包括护理常规操作项目，还含有中医护理项目、“谁做谁确认”的项目和协作项目。协作项目，主要是核算单元内医生执行项目RBRVS分值的一部分，设置的目的在于在医护分开绩效核算的体系中保留医护共同执行某些诊疗的项目工作量绩效。服务点数，主要是出院病人占床日数、出科人次指标等。某些非病区的独立核算的责任中心，专科护士绩效依据主要来自形成收入中心的关键诊疗项目，病区护理与非病区的专科护士适当进行层级管理。

（三）医技、药剂等平台科室绩效

医技、药剂系列依据工作量点数、本科系点单价、直接成本计算，总体计算公式与临床医疗和护理绩效相似。具体点数组成方面，医技药剂科室相对单一， 工作量总点数主要是医技科室自行完成的药品调剂、中药煎制、检查检验等项目的RBRVS 分值，还包含了服务量点数。此系列方案设计，考虑总量控制，杜绝“鞭打快牛”的分配不公的苗头。

（四）关键项目绩效

结合医院实际情况，设置关键项目绩效，主要针对医院短期内的重大攻坚任务和重大政策红利，是医院解决发展瓶颈问题的补充绩效。关键项目绩效具有专项绩效具有专业性、目的性、针对性、合规性的特点，分为技术型专项、效率型专项、潜力型专项、指令型专项等不同的类型。 比如，中医优势病种和“三大中心”建设的单独考核。中医优势病种，是运用循证医学方法已经证明中医药治疗在增强疗效或减轻副作用等方面优于西医常规治疗的病种。医保基金依然保留中医优势病种的按病种付费，实行定额付费，超支不补，结余留用。院内根据相关政策，制定了院内的中医优势病种的单项考核措施，探索中医DIP的运营管理。

（五）成本绩效

绩效成本绩效不同于全成本核算，不是基于核算目的和运营目的，并不需要将所有成本都与绩效考核挂钩，将源自于医院管理导向的可控成本和专项成本与绩效分配挂钩。可控成本是指临床核算单元可以控制的成本，如用人成本(与科室医、护、技人数有关)，不计价的药品和材料(即不向病人收费的药品和材料)、科室领用的低值易耗品、消耗品、洗涤费等。专项成本是指对特别需要运用绩效杠杆来管控的成本，将其直接计入成本，在绩效中予以扣减，如计价成本的管控、医保超支的专项管控、手术室介入室等平台科室的运营效率成本等。

（六）综合目标管理

围绕上级主管部门的要求和医院发展战略，引入平衡计分卡和关键绩效指标法，科学制定综合目标考核指标，坚持激励与考核并重，有助于推动医院战略落地，助力中医医院高质量发展。每个考核月份，各个维度归口管理的职能科室分别就各自负责范围进行检查，并在对所考核内容全面分析的基础上计算科室考核分数，然后在绩效工资核算之前上报计财处，由财务处汇总分数。

四、实施效果

医院绩效考核方案成为医院战略发展的内生动力，成为医院战略目标实现的有力抓手。样本医院收入结构已经逐步发生变化，药占比、耗材占比控制在政策允许范围，经受了2016年取消西成药品加成和2019年取消材料加成的新医改的政策考验。特别是全国三级公立中医医院绩效考核，样本医院连续四年获得“A+”等级。其中，医疗质量、运行效率、持续发展各个维度里多个指标连续三年得到满分的同时，满意度维度中的医务人员和患者满意度也都获得满分。解决“看病难、看病贵”的新医改难题的同时，职工个人事业发展的目标与医院战略的偏离度不断降低，个人绩效与医院绩效不断趋同，员工的向心力和幸福感大为提高，在探索公立中医医院高质量发展道路上做出了可复制、可学习的尝试。

五、思考与讨论

（一）绩效考核制度的公平性

绩效考核制度需要考虑制度的公平性，可是公平性是最难满足所有员工的一种认知和态度。但凡管理手段，不可避免的原则是公平、公正、公开。公开最好解决，绩效沟通做到位即可。公正也好解释，拿单位内外部环境和上级主管部门的文件要求做挡箭牌便很好用。公平两字最难，只有相对公平，而没有绝对公平。这也决定了再完美的绩效方案也要持续改善。

（二）个人绩效与组织绩效的趋同和背离

绩效制度容易误导员工追求个人利益，而忽略组织利益和组织战略。九不准之后的医院绩效考核方案原则上都终止了原有绩效的逐利激励，但是员工的个人绩效最终或多或少都与工作量挂钩，造成了实际意义上的“多劳多得”

（三）没有选择DRG作为主要绩效考核工具的原因

1.驻济省属公立中医医院的医保支付方式迟迟没有改革，使得作为利益最大相关者的医院主体不会主动选择DRG。

2.DRG作为绩效评价工具，比较适合住院病人的病种付费，不太适用于门诊诊疗行为的绩效评价，也不适用于医技科室。

3.DRG需要医院强大的信息化平台支持，许多医院的信息化建设跟不上医改的步伐。分组器的科学化标准化精细化分组，运行成本过高，现状往往保证不了原始数据的可靠性和可操作性。

3.4 DRG的良性运转需要以成熟的临床路径来保证。当前，临床路径在各大医院执行情况不甚相同，同等难度同等复杂程度病人的在同级别同类科室同学历背景医生的诊治情况也不甚相同。患者具体诊治手段的个性与病种付费金额标准的共性的矛盾，是当前DRG绩效工具难以有效采用的绝对障碍。

4.业财融合是将外部考核落地于组织内部考核的不二法门

党的二十大报告指出，高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。贯彻落实党的二十大精神，关键是要坚持高质量发展，按照中国式现代化建设的本质要求，推进公立医院高质量发展建设。早在2021年，国务院办公厅就出台了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》。2022年12月22日，国家卫生健康委办公厅公布《公立医院高质量发展评价指标（试行）操作手册（2022版）》，此举旨在保证高质量发展评价工作标准化、规范化。公立医院高质量发展评价指标和三级公立医院绩效考核虽然不是传统意义的预算绩效管理，但也是对政府投入资金和医保基金的绩效评价。通过发展评价和绩效考核，考核公立医院利用掌握的政府投入的资金和卫生资源，到底做了什么，有何效果。实施高质量评价指标和公立医院绩效考核是公立医院改革和现代医院管理制度的重要内容，是贯彻落实党中央、国务院决策部署，狠抓落实的重要手段，是检验公立医院改革发展成效的重要标尺，对进一步深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要意义。公立医院高质量发展的指导意见里要求健全运营管理体系，公立医院的运营管理不是为趋利性为目的，而是服务于国家战略和人民需要，以经济管理为手段，腾笼换鸟，调整收入结构，实现合理的医务性收入，国有资产保值增值，控制成本，保障公立医院可持续发展和运行。医务人员绩效考核作为医院运营管理的重要工具，能否将高质量发展评价和公立医院绩效考核的指标体系本地化，取决于实际业务工作与财务（绩效）工作的融合程度，做到业务驱动财务，财务融入业务，实现真正的业财融合的经济管理。

文章来源： 《商业观察》  https://www.zzqklm.com/w/jg/125.html