基于HRP的公立医院全面预算管理的优化研究

公立医院改革发展一直是我国深化医药卫生体制改革的重要内容。在2017年全面取消药品加成的基础上，随着进一步取消医用耗材加成、集中采购以及两票制等政策落地执行，公立医院“以药补医”和“以耗补医”的机制被逐步打破。加上DRG和DIG等医保支付方式改革，社会办医蓬勃发展等形势变化，公立医院的运营和发展面临着严峻的挑战。公立医院的运营模式需要从粗放管理转向精细化管理，从而实现医院发展的提质增效。全面预算管理作为先进的管理工具被引入公立医院具有重要战略意义。

2012年《医院财务制度》明确要求医院应建立全面预算管理制度，将医院所有收支纳入预算管理。2015年，财政部与国家卫生计生委、国家中医药局联合发布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》指出，作为公立医院经济工作的核心之一，预算管理有利于加强成本管控，提升管理质量，合理配置资源，促进公立医院持续健康发展。2020年，国家卫生健康委和国家中医药局联合发布的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》再次强调全面预算管理是公立医院运营管理的核心。2021年，国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确了公立医院的预算管理是全口径、全过程、全员性和全方位的，贯穿预算管理的每个环节，通过加强预算绩效管理，强化预算约束，更加合理的配置资源，实现公立医院高质量发展。

因此，公立医院实行全面预算管理是国家层面的政策和制度的明确要求，也是上级部门对公立医院考核和巡查的重要内容，更是医改背景下公立医院推行内部科学化、精细化管理的必然手段。全面预算管理是一个预算理念全员参与、业务范围全面覆盖、管理流程全程跟踪的综合管理手段。作为管理会计的重要内容之一，全面预算管理可以使医院的长短期目标、战略和医院的年度行动计划很好地协调，可以整合整个医院的工作目标，通过预算的编制、实施和修正，促使医院战略更好地落地，为医院目标的实现提供合理保证。随着公立医院的信息化程度越来越高，全面预算管理与信息化手段结合是大势所趋。

HRP(Hospital Resource Planning医院资源计划)，是ERP（Enterprise Resource Planning企业资源计划）在医院的特殊应用。HRP借鉴ERP的管理思想和技术，融合医院现代化管理和流程，将医院的人、财、物、科研教学、绩效考核、运营管理等各种资源进行整合，为医院科学管理提供了全面的统一分析及一体化数据服务，实现“资金流、物流、信息流”全流程闭环管理，是一个“高效统一、互通互联、信息共享”综合运营管理平台。通过HRP系统的建设，医院实现业务整合、资源协同、信息共享、数据精准和流程优化。HRP系统通常包含财务核算管理系统、薪酬管理系统、人事管理系统、资产管理系统、预算管理系统以及成本管理系统等多个子系统，预算管理系统作为HRP系统的一个重要组成部分，通过提供流程化的预算编制、执行、调整、分析和考核方案，为医院预算的事前编制、事中控制和事后分析提供了平台，对提高医院全面预算管理水平有极为重要的作用。

一、基于HRP系统的公立医院全面预算管理的优势

（一）加强预算各环节的流程化管理

医院的全面预算管理涉及各个管理层级，是一项需要全员参与和配合的系统工程，仅仅依靠归口管理科室无法实现精细化管理需求。HRP系统可以实现预算编制、执行、调整、分析和考核的各个环节的流程化管理，每一步骤完成后自动流转至下一步骤，无需人工干预，每个环节的操作都留痕并记录处理时间，保证预算管理的完整性和合规性。医院利用HRP系统能够构建全员参与、全面控制、全程管理和全口径的预算管理体系，充分实现预算管理的效能。

（二）实现医院各系统间的数据共享

医院HRP系统通过将HIS系统、财务核算系统、资产管理系统、成本核算系统等各个系统进行融合，实现各个系统的信息和数据的共享，有效减少人工重复录入的工作量，提高数据准确性。在HRP系统中，财务核算系统通过抓取预算编制数作为预算控制的手段，有效避免超预算支出；而预算执行数据则又来源于财务核算系统和资产管理系统，可以随时跟踪和统计。在生成会计凭证时，各项费用必须在规定的预算项目和预算金额范围内进行支出，未编制费用预算或超出已编制的预算项目金额的费用不能报销，从而实现对预算管理的事中控制。并且，在生成会计凭证的同时，所发生的支出数据作为预算执行数据也同步更新到预算管理系统，实时减少预算编制数，医院管理层和相关部门可以通过预算报表随时了解各个预算项目的执行情况，为制定管理决策提供富有时效性的数据支持。

（三）完善医院内部控制体系的建设

作为行政事业单位内部控制适用的六大经济业务领域之一，预算管理控制在内部控制活动中占据重要地位，是医院构建和完善内部控制体系建设中不可缺少的一环。基于HRP系统的预算管理体系实现了预算管理各环节的自动流转和操作留痕，各个系统间的数据互相关联，减少了大量的人员工作量，降低了人为错误和干预，实时获取预算数据，有效规范医院的预算管理工作，建立完善的预算管理制度，对建设健全的医院内部控制体系具有积极作用[1]。

二、公立医院实施全面预算管理的困境及成因

（一）全面预算管理意识淡薄，参与度不足

公立医院引入全面预算管理制度已经多年，但是在医院内部，从管理层到基层员工，对预算工作的理解都比较简单，未产生足够的重视，使得全面预算管理的实行过程“形式重于实质”，看似预算管理的各个环节都具备了，但实际上完全没有发挥预算管理对医院精细化管理和高质量发展的促进作用。首先，医院管理层未能在整体层面对全面预算管理的重要作用产生足够的重视，普遍认为预算管理只是一项简单的工作，只要满足上级部门的报送要求即可，并未将其视为医院管理转型和发展提速增效的手段，预算管理目标与医院发展战略目标脱节，使得预算管理无法落地[2]。其次，其他部门普遍认为预算管理是财务部的工作，更有甚者认为预算管理是限制了“花钱”，因此对预算管理产生了抵触情绪。基层员工对预算管理的认知偏差和参与度不足，使得预算编制未能真正从各部门业务发展的实际需求出发，预算编制不合理，预算管理责、权、利不匹配，预算编制范围和项目不全面，各个预算项目之间缺乏整合。预算编制不科学也导致了后续的预算执行情况不理想等问题。

（二）预算编制质量低，缺乏预算刚性约束

由于预算归口管理部门对全面预算管理的重要性认识不足，参与积极性不高，导致在编制预算时，往往简单地采用增量预算法，在上一预算年度实际执行数的基础上，按某一比例增减，得出本预算年度的收入和支出预算。实施增量预算法有两个前提条件，一是医院原有的业务活动是必须进行的；二是原有的各项业务基本上是合理的。若这两个前提条件发生变化，则预算数额会受到基期不合理因素的影响，导致预算编制的不合理。单一的预算编制方法，使得预算数据缺乏科学性。同时，由于前期编制的预算方案不够科学和合理，导致在实际执行过程中容易出现预算不足或执行率偏低等问题，不得不对预算方案做出调整。部分医院每年进行的预算调整次数比较多，而且未经过严格的预算调整申请流程，调整随意，缺乏预算刚性约束，降低了预算的严肃性。

（三）预算执行分析不及时，监控不到位

预算执行是全面预算管理的最重要的环节，同时也是最难控制的环节。作为落实预算目标的关键，预算执行的有效监督和控制、及时反馈是非常必要的。但是在当前的公立医院全面预算管理中，预算执行情况分析报告往往只能做到季度或半年一次，时间滞后，对预算执行动态掌握不及时。其次，预算执行情况分析报告的质量不佳，采用的分析方法简单，分析层面只停留在医院整体层面，主要分析实际预算执行进度与序时进度之间的差异，对产生较大差异的原因剖析深度不足，无法提出有针对性的改进措施[3]。预算分析不正确、不科学、不及时，可能削弱预算执行控制的效果，或者导致预算考核不客观、不公平，影响预算管理的成效。对预算差异原因的解决措施不得力，也导致预算分析失去应有的的监控作用，形同虚设。

目前，尚有相当一部分公立医院尚未引入预算管理系统，医院预算执行情况的监督和过程控制就无法实现。对于已经引入预算管理系统的部分医院，同样缺乏系统的预算执行情况监控方案，主要依靠财务部门的人工审核，预警机制单一，难以形成对预算执行有效、及时的监控。

（四）预算考核和激励机制不健全，影响积极性

大部分公立医院的预算管理主要关注预算编制和预算执行环节，对于作为全面预算管理最后一环的预算考核并没有得到足够的重视。预算考核不严格、不合理、不到位，会导致预算目标难以实现，预算管理流于形式。首先是预算考核不全面。医院往往只简单考核预算完成率这一财务指标，预算完成率只反映了预算执行结果，无法体现预算执行质量和预算管理成效。预算考核缺乏科学、综合的考核指标体系，使得预算管理工作的考核和评价不全面，无法真实反映预算管理对医院发展和管理的促进作用。其次是预算激励不到位。预算考核仅作为独立的考核部分，没有与部门、员工绩效考核挂钩，各部门的预算执行情况不会影响部门的绩效，奖惩措施不到位使得员工的预算执行积极性无法调动，影响预算工作的高效、高质量开展。

三、利用HRP系统对公立医院全面预算管理的优化改进

（一）以医院的发展战略目标指导预算编制

预算目标是医院发展战略目标在预算期内的具体体现，是对战略目标和业务计划的指标化和数字化，为各预算归口管理部门编制预算指引了方向，保证了战略目标的落地和实现[4]。在传统的预算编制时，预算归口管理部门往往只知道医院的发展战略目标，但未能将战略目标与预算目标有效关联。在使用HRP系统进行预算编制时，全面预算管理委员会和全面预算管理办公室应将战略目标指标化，将抽象的战略目标转化为可衡量、可对比的指标。在下达预算编制任务时直接在HRP系统的预算编制界面展示本预算年度的指标化战略目标，便于预算归口管理部门将本部门的历史业绩、本年度业务计划与战略目标指标进行比较，确定更贴合发展需要的预算值，使得其编制的部门预算更科学、合理和可行。

（二）创建预算项目库实现项目全生命周期管理

预算项目库是预算管理的基本单元，医院全部的预算支出以项目的形式纳入预算项目库。全面预算管理办公室将医院的支出按照一定的标准分类，搭建预算项目库的多层级框架。例如按照支出的功能分类，设立日常运营、平台建设、人员支出等一级项目；同时，日常运营一级项目再细分药品采购、耗材采购、后勤物资采购等二级项目；三级项目则由预算归口管理部门根据年度内的预算支出自行设立，按需增减。多层级的预算项目库设计，仅允许预算归口管理部门修改末级项目，其他层级项目由全面预算管理办公室统一设立，既能保证医院预算项目库的规范管理，又能提高预算项目的可行性。此外，预算项目分类管理，可以对不同类别项目进行重要性和急迫性排序，根据项目优先级别合理安排预算支出，保障基础项目和重点项目的有序开展，优化企业资源配置[5]。

在HRP环境下，预算项目库中的项目以预算号作为唯一标识，与业务系统、财务核算系统互相关联。从项目的入库、执行、监控到绩效考核，预算项目的整个生命周期完成情况都能在HRP系统中追溯。

（三）通过数据共享及时反馈预算执行情况

传统的预算执行情况监控，需要全面预算管理办公室定期进行统计再向预算管理委员会和预算归口管理科室汇报，往往是事后控制，失去了预算数据的时效性，无法及时发现预算存在的问题。而在HRP环境下，医院各系统互联互通，数据共享，为事中控制提供了可行性。通过系统权限设置，预算归口管理部门可以查询本部门预算项目的执行情况，以及与本部门业务相关的预算考核指标的完成情况。全面预算管理办公室也可以随时提供部门层面或项目层面的预算执行情况分析，查看预算支出的具体内容，深入研究预算执行存在的问题及原因。实时的预算数据能够促使预算归口管理部门及时发现部分项目预算不足或完成进度过慢等问题，分析导致异常情况的原因并解决，真正实现其管理职能。

（四）合理设置预算管理流程强化预算刚性约束

在HRP中引入全面预算管理系统，可以实现预算管理信息化。预算编制的“二上二下”流程可以在系统中自动实现流转，无需人为干预，预算管理办公室和预算归口管理部门需按照预先设定的流程完成预算编制的上报和下达工作，例如预算归口管理部门先在预算项目库中新增预算项目，按规定设置预算项目的年度预算额度、主管部门及项目内容，然后提交至预算管理办公室进行审核和汇总，预算管理办公室根据本年度预算总体目标审查各预算项目，对需要调整的预算项目退回预算归口管理部门，最终形成预算草案提交至预算管理委员会审核。通过HRP系统的预算流程设置，保证预算工作的完整性和流程化。预算调整则可以根据医院管理要求在系统设置每年的调整申请次数和调整审批权限，降低预算调整的随意性，保证预算刚性约束。

（五）完善预算考核指标体系提高员工积极性

预算考核需要设置科学、全面的考核指标体系，可以引入平衡记分卡，结合医院的发展战略目标和预算目标确定考核维度，包括财务、患者、内部流程、学习与成长四个维度。财务维度包括常用的财务指标，如资产负债率、应收账款周转率、存货周转率、预算执行率等；患者维度包括患者满意度、门诊/住院次均费用等；内部流程维度包括患者平均住院天数、病床周转次数、医疗纠纷数量等；学习与成长维度包括科研基金和课题数量、SCI论文发表数量、高级职称员工数量等。预算考核指标的设置应兼顾财务指标与非财务指标[6]。

另外，对于重点预算项目，可参照财政项目设置绩效指标库，包括定性和定量的多维度绩效指标。项目绩效指标库分为三级，一级指标包含了成本指标、产出指标、效益指标和满意度指标四类；二级项目是在一级指标的基础上细化为更具体的指标，如成本指标下设经济成本指标、社会成本指标和生态环境成本指标等二级指标；产出指标下设数量指标、质量指标和效益指标等；效益指标下设经济效益指标、社会效益指标和生态效益指标等；满意度指标则下设患者满意度指标、员工满意度指标等。三级指标则由重点预算项目的预算归口管理部门在预算项目入库阶段自行设置，预算年度结束时参照设定的绩效指标值进行考核。

预算考核通过HRP系统与部门、员工绩效考核挂钩，预算执行情况和绩效目标实现程度直接影响部门绩效。合理有效的预算考核奖惩激励机制，可以提高员工参与和配合预算工作的积极性，保证预算工作高质量开展。

综上所述，全面预算管理是公立医院精细化管理的重要手段，是实现医院可持续发展的关键。但目前公立医院的全面预算管理存在预算意识淡薄、员工参与度不足、预算编制质量低、预算执行分析不及时、监控不到位、预算考核和激励机制不健全的问题。HRP系统通过各系统之间的互联互通和流程化管理，实现数据共享，避免预算成为“信息孤岛”，有助于构建全员参与、全面控制、全程管理和全口径的预算管理体系，有效提高公立医院的全面预算管理水平，充分发挥预算的管理实效。

本文来源：《商业观察》 https://www.zzqklm.com/w/jg/125.html