职业安全健康事故发生理论综述

摘要：职业安全健康事故是指造成死亡、疾病、伤害、损伤或其他损失的意外情况。解释事故发生的理论呈现出从关注人的因素到关注环境的因素再到洞悉二者的关联细节的发展趋势，相继出现了事故倾向理论、事故因果连锁理论、流行病学理论、系统理论和轨迹交叉理论等。

关键词：职业安全健康；事故；理论

在我国的经济建设取得巨大成就的同时，扮演重要角色的企业及其员工却越来越被职业安全健康问题所困扰。各种职业安全健康事故不断发生，造成了大量伤亡、疾病和其他损失。所谓事故，是指造成死亡、疾病、伤害、损伤或其他损失的意外情况。[1]根据这种界定，职业安全健康事故可以分为职业伤害事故和损失事故。职业伤害事故是指导致死亡、职业相关病症、伤害的意外事件，损失事故主要是指财产损失或其他损失。[2]职业相关病症具体包括职业病、职业性多发病及职业因素引起的身体不适。如果要有效地应对职业安全健康问题，就不能不先理清楚这些事故是如何发生的。随着社会生产力的发展，人们对事故发生的机制和原因的认识在不断深化，先后出现了多种理论和模型。这些理论和模型从不同角度探讨了职业安全健康问题的成因和解决方法。

职业安全健康事故产生的原因错综复杂，相关研究呈现出从关注人的因素到关注环境的因素再到洞悉二者的关联细节的发展趋势。二战以前的事故发生理论或称事故致因理论往往将事故发生的原因简单地归结为个人的操作或作业失误，过错与责任都在于个人。这种认识深受当时重视机器而不重视人的思潮影响。二战后，工序和设备操作失误的增加让人们意识到事故的发生并不全是操作者的责任。这一时期产生的人机工程学改变了人与机器的关系，物的危险性也被认为是造成事故发生的重大原因。20世纪70年代后，随着信息论、系统论和控制论的提出和应用，对事故的认识更为全面，对其解释越来越多地采取了相互作用论，即从人与环境中的作业任务之间能否匹配和协调来解释事故的发生。

一、事故倾向理论

事故倾向理论是事故研究早期的一种理论。格林伍德（Greenwood）和伍兹（Woods）根据对工厂伤亡事故的统计研究，在1919年提出了这一理论，后来由纽伯尔德（Newboid）和法默尔（Farmer）进行了补充。[3]该理论认为，在相同的工作环境中，某些人具有事故频发倾向，这源自人的天性，他们比其他人更容易出现事故，因而他们是工业事故发生的主要原因。企业预防事故确保职业安全的基本措施就是不要雇佣这些事故频发倾向者。事故倾向理论把事故的发生归责于个人，而且它假设，具有事故倾向是某些人的内在特征，而与环境因素无关。换言之，有些人天生就是“肇事者”，只要他们参与操作，就有可能发生事故。这种只强调先天因素却忽视环境影响的理论假设至今未得到证实，却有很多相反的证据可以将之证伪。该理论也因之受到了很多争议和批评。

二、事故因果连锁理论

20世纪30年代，美国人海因里希（Heinrich,H.W.）提出事故因果连锁理论。[4]海因里希认为，伤害事故的发生不是孤立的事件，而是一系列具有因果关系依次发生的事件的结果。这种关系犹如五张多米诺骨牌，第一张牌倒下会引起后面的牌连锁反应，最后一张牌就是伤害。这一理论也因此被称为多米诺骨牌理论。五张牌代表的是事故因果连锁过程中的五种因素，即遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。第一张牌表示遗传及社会环境，个人从遗传得到不良性格或性格缺陷，环境会助长这种性格。它们会造成人的缺点，如鲁莽、轻率、缺乏安全生产知识等，这是第二张牌。人的缺点会让人产生不安全行为或造成物的不安全状态，这是第三张牌。人的不安全行为会导致事故的发生，这是第四张牌。事故发生，导致伤害，这是最后一张牌。如果去除因果链中的任一张牌，连锁过程就会被破坏，伤害就会免于发生。企业做好安全工作的重点是要防止中间那张牌的出现，也就是防止人的不安全行为或物的不安全状态。

海因里希根据对55万件工伤事故（其中死亡和重伤事故1666件，轻伤事故48334件，其余为无伤害事故）的统计发现，重大伤亡、轻伤和无伤害事故的比例是1:29:300，这一规律被称为“海因里希安全法则”或“安全金字塔法则”。该法则显示，在1个重大伤亡事故背后，有29件轻伤害事故，有300件无伤害事故，以及大量的安全隐患如不安全行为和不安全状态。根据这种逻辑，如果放任安全隐患的存在，就有可能导致300件无伤害事故的发生，如果对这些无伤害事故不加以控制，就有可能产生29件轻伤事故，如果仍疏于防范，最终将产生一件死亡或重伤事故。反过来说，若要防止重大事故，就必须预防轻伤害和无伤害事故，要预防这些事故，就须控制事故隐患，消除不安全行为和不安全状态。

在海因里希理论的基础上，后来又有研究者提出了新的因果连锁理论，如博德（Frank Bird）、亚当斯（Edward Adams）等，他们修正了五种因素的含义，使之更趋合理和完善。

三、流行病学理论

1949年，葛登（Gordon,J.E.）提出了用于解释事故发生机理的流行病学方法。[5]他认为造成事故的原因与流行病病因具有相似性，分析事故时可以参照流行病因的分析方法。分析病因需要考虑三个方面，一是当事人的特征，如年龄、性别、健康状况等；二是环境特征，如居住地、社区状况、季节气候等；三是致病媒介特征，如病毒、细菌等。这三个方面的因素相互作用，导致疾病的发生。将此方法用于事故分析，也就是分析相对应的人的因素、工作环境的因素以及引起事故的媒介特性。后来的职业流行病学研究更明确地指出环境、病原和主体之间的互相影响是导致职业伤亡及疾病的主要原因，消除与这三个要素相关的危险因素就能控制事故的产生。

四、系统理论

20世纪70年代后在事故原因研究领域出现了多种理论模型。它们均把人、机、环境作为一个整体系统看待，探究三者之间的相互作用，剖析事故原因，故可统称为系统理论。

（一）瑟利模型

1969年，瑟利（Surry,J.）提出一种基于人的信息处理过程的事故模型。[6]在他看来，事故之所以出现是因为人在信息处理过程中出现失误，从而导致人的行为失误。事故的发生过程包括危险出现和危险释放两个阶段，在每个阶段，人的信息处理过程都被分为对事件的感知、对事件的理解和行为响应三个环节。在危险出现阶段，三个环节都正确，就不会出现危险。如果出现了危险，但在第二阶段，如果信息处理正确，危险就不会发生，也就不会有伤害。任何一个环节出错，比如感知错了，或理解错了，或者是行为错误，就会使危险转化成现实的伤害。后来海尔（Hale,A.R.）[7]、安德森（Andersson,R.）[8]等人对该模型进行了修正。这一模型深入考虑了人的行为发生过程是有心理学的作用机制的。

（二）威格里沃斯模型

威格里沃斯（Wigglesworth,E.C.）在1972年提出一种“人失误”模型。[9]该模型认为，所有事故伤害都有一个共同的原因，就是人失误，也就是对外界刺激做出错误或不适当的响应。生产过程中会出现各种各样的信息作用于劳动者的感官，如果劳动者对这些刺激有正确的或恰当的响应，事故就不会发生。如果错误地响应了一个刺激，也就是失误了，就有可能出现事故。事故是否会带来伤害，还需考虑一些随机因素，比如虽然因机械操作失当导致设备倒塌，但操作者因临时被人叫走而免于砸伤，因偶然因素而没有出现伤亡事故。

五、轨迹交叉理论

轨迹交叉理论认为，事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果。[10]人和物在各自的发展轨迹中，在某个特定的时空发生了交叉，破坏性的能量作用于人体，伤害事故就在这个交叉点上发生了。人和物的状态取决于多种因素的综合作用，而人和物的不安全状态也是在相互作用的。该理论强调的是导致事故出现的中间过程，而非事故发生的源头。在职业活动中能事前预防安全隐患，防患于未然是最好的选择。但现实情况往往比较复杂，要求人和物时刻处于良好的状态有时难以做到。如果没有做到这一点，比如在职业活动过程中出现了人的不安全行为或物的不安全状态，这时也有方法能预防事故的最终发生，那就是要避免二者的交叉。

目前，越来越多的研究认为，事故的发生是多种因素综合作用的结果。人的不安全行为和物的不安全状态是直接原因，管理失误和缺陷是间接原因。而社会经济环境、习俗、法律等也会对安全管理造成影响，如从社会行政的角度看，出现职业伤亡及疾病问题是因为缺乏有效的社会层面的管理[11]，它们是更深层的社会因素。这些认识正在被整合为一种新的综合发生理论。

参考文献：

[1]中国质检总局,国家标准化管理委员会.职业安全卫生术语（GB/T15236-2008）[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/429e61ea102de2bd960588b4.html,2012-04-16

[2]宋大成.职业事故分析：原因分析、统计分析、经济损失分析[M].北京:煤炭工业出版社,2008:2

[3]Frank P. Mckenna.Accident proneness: A conceptual analysis[J].Accident Analysis and Prevention,1983,15(1)

[4]Heinrich,H.W..Industrial accident prevention 4th edn[M].New York: McGraw-Hill  Company,Inc,1959

[5]Gordon,J.E..The Epidemiology of Accidents[J].American Journal of Public Health and the Nations Health,1949,39(4)

[6]Surry,J..Industrial accident research: a human engineering appraisal[M]. University of Toronto, Department of Industrial Engineering,1969

[7]Hale,A.R.and Hale,M..Accidents in perspective[J].Occupational Psychology, 1970,44(1-4)

[8]Andersson,R.,Johansson,B.,Lindén,K.,Svanström,K.and Svanström,L.. Development of a model for research on occupational accidents[J].Journal of Occupational Accidents,1978,1(4)

[9]Wigglesworth,E.C..A Teaching Model of Injury Causation and a Guide for Selecting Countermeasures[J].Occupational Psychology,1972,46(2)

[10]张连营.职业健康安全与环境管理[M].天津:天津大学出版社,2006:59

[11]Brewer,B..An Analysis of Hong Kong’ Health Policy[J].Jouranl of Health and Social Policy,1993,4(3)