“三无”患者的院前急救法律问题探讨——医学论文

2013年7月笔者于北京某大型超市出口处偶遇一男子倒地、口吐白沫、意识不清无法言语并伴随小便失禁，因无人陪同，周围的热心人士和笔者便一同拨打了“120”急救电话。“120”接话员在询问了所处具体位置后告知“120”急救车已全部派出，请联系“999”。于是笔者又立刻拨打“999”并再次告知了地址，但是”999”接话员却问“你能陪他来吗？如果不能陪他来，我们不能出车。”类似上述的无亲友陪同、突发急症导致无意识或意识不清又无法联系或者来不及联系家属的需急救患者（以下简称为“三无患者”）情形时有发生，由此事件延伸出几个问题：一是“120”、“999”两急救系统并存是否合法，求救者是否有义务二次呼叫；二是急救医疗机构与“三无”患者的法律权利义务关系，以及无利害关系的呼救第三人与二者的法律关系如何；三是“三无”患者的急救费用由谁支付，如何支付。

广义的急救可以理解为包括院前抢救送医和到院后的急诊抢救。而狭义的急救仅指院前急救，不包括到院后的急诊抢救等。根据卫生部于2014年2月1日颁布施行《院前医疗急救管理办法》，院前医疗急救是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院，按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。本文中“三无”患者的急救仅指狭义的急救，即对“三无”患者的院前急救（以下简称急救）。

1.  “三无”患者呼救无援现象的原因分析

1.1 急救资源不足。

急救医疗资源不足不是针对“三无”患者，而是全社会普遍面临的问题。以发生本事件的所在地北京市为例，根据北京市2013年2月1日新实行的《北京市救护车管理办法》“按照每3万人口配置1辆院前急救用车”，而此前的规定是每5万人配置1辆急救车。即便如此，笔者在2013年7月上述事件发生时，仍出现呼救无车的情形。2013年北京市卫生事业发展统计公报显示，2013年院前急救呼叫满足率为87.44%，与急救呼叫满足率达到95%的目标相比还相去甚远。而且北京市急救呼叫量近年来呈逐年上升趋势，年均增长15%，出车次年均增加仅11%。随着中国逐渐步入老龄化社会，急救资源的需求量会不断增加，若不采取有效措施，因急救资源不足和资源利用率不高的导致的供需缺口将越来越大。

1.2 缺乏统一的急救调度机构。

上述案例中同时存在两个急救调度中心是北京特有的急救医疗问题，但也非仅体现在“三无”患者的急救中。“120”“999”两急救系统已是长期并存，“120”急救系统是由各地卫生局直接领导下的有急救中心和急救站组成的紧急救助送医系统，北京市“120”急救中心已于2005年转型成为专门负责院前急救的机构，不再负责院内急诊医疗。“999”急救机构是2001年9月9日成立的作为中国红十字会主管下的自收自支的事业单位，功能亦是院前急救。但是两者缺乏统一管理，互相之间又缺乏协调和沟通，即便在“各自为政”了十年后的2011年7月15日启动了北京“120”、“999”院前医疗急救联合指挥调度平台，实际上也仅做到了拨打10秒后无人接听自动跳转呼叫另一系统，以及两系统可互相显示对方急救站及车辆状态等信息。从该案例以及《北京青年报》2014年2月27日的相关报道【1】中“120”急救系统接话员让呼救者自行拨打“999”的现象中看出：两系统无法相互调度、需要呼救者自己另行联系。这导致了“120”系统询问并查找了地址，“999”系统要再次询问并查找地址，无端浪费了急救的宝贵时间，与“同时间赛跑”的急救本意相悖。

1.3 急救费用无保障。

急救费用无保障可能是急救系统拒绝为“三无”患者出车、而要求有人陪同的主要原因。根据《院前急救管理规章制度》第九节第二条规定“出车人员应在完成任务后收取费用”，即“120”出车急救的费用是由出车人员完成任务后即刻自行收取。“999”急救系统是红十字会下属的自收自支的机构，也是要求在出车完成任务后即收取费用。若将无人陪同的“三无”患者送到医院后，急救送医和抢救的费用便暂无着落，需要急救系统和医院先行垫付，而急救系统并无“自己垫付”的制度设计，亦没有该专项资金储备。并且即便允许自行垫付，急救系统也没有足够的人力财力的进行事后追偿，即便追偿也存在成本过大。本案例中“999”急救系统要求他人陪同才肯救援便可以将急救费用转移给第三人，由第三人替“三无”患者先行垫付并事后自行向其追偿。

2.“三无”患者呼救无援现象背后的法理思考

2.1 立法是否应合并两急救系统而建立统一的急救系统。

由于我国急救医疗长期存在立法空白，关于急救电话号码和指挥调度系统也缺乏相应的明确规范。“千呼万唤始出来”的《院前医疗急救管理办法》在2014年2月1日正式颁布施行。其第九条规定“未经县级以上地方卫生行政部门批准，任何单位及其内设机构、个人不得使用急救中心（站）的名称，并开展院前医疗急救工作”，第十二条规定“一个设区的市设立一个急救中心（站）”，第十七条规定“院前医疗急救呼叫号码为‘120’。急救中心（站）设置‘120’呼叫受理系统。其他单位和个人不得设置‘120’呼叫号码或者其他任何形式的院前医疗急救呼叫电话”。根据上述三条的明确规定，红十字会下的999急救系统已然“非法”。

其实关于北京市两急救系统应合二为一还是并驾齐驱的争论由来已久，有人赞成由一个急救指挥中心调度所有急救资源，认为可以保证资源的最有效利用，也可以避免本文案例中的两次呼救问题以及重复出车问题；有人则认为“120”和“999”两个急救系统可以相互竞争、促进发展，最终使百姓受益，称例如因“999”急救系统成立之始便无抬担架费，迫使“120”急救系统也取消了长期存在的抬担架费。然而，急救医疗不完全是普通的商品或服务，属于基础设施建设的一部分。急救医疗服务虽仍需付费，但在一定程度上属于国家应当提供的公共物品，等其与一般商品相比具有非竞争性和非排他性的特点，与灯塔、路灯、国防等其他公共物品相似，存在市场调控失灵。上述表面上看来是两系统竞争导致抬担架费减免，实则不然，因为公共物品本质上是非盈利性，是由财政支持的，例如2009北京市财政拨专款为“120”急救车配置了Drager呼吸机。社会进步水平、国家经济发展的水平决定了社会福利水平，抬担架费的减免等急救服务的改善是经济的发展以及人民群众对与经济发展水平相适应的、更高水平的社会保障的强烈需求所致，而非是竞争的结果。

建立一个统一的急救系统，可以避免两次呼救的时间浪费以及两系统重复出车的资源浪费。另外，在一个统一的急救管理机构的领导和管理下，可以更好的规划急救医疗资源配置，从而最大程度的利用急救资源，最大程度地节约急救成本和急救时间。而对于缺乏竞争导致单一急救系统服务质量下降的担忧，可以通过细化、量化绩效考评等措施加以预防。

2.2 急救医疗机构能否要求第三人陪同“三无”患者就医。

急救医疗机构是否有权利要求呼救的第三人陪同才肯出车，或者说急救医疗机构是否有权利拒绝对无人陪同的“三无”患者进行急救，这要从急救机构与患者的法律关系的性质谈起，只有厘清急救医疗法律关系的性质，即厘清急救医患双方的权利义务关系，才能回答上述提问。而组成急救机构的急救中心、急救站是《医疗机构管理条例实施细则》第三条所列的医疗机构类别中的一种，随急救车出诊的医生是执业医师，因此急救医疗法律关系应属于医疗法律关系的范畴，是其一种特殊形式。因此首先要探讨医疗法律关系的性质。

多数学者认为医疗法律关系是民事法律关系，医患双方是医疗服务合同关系。这主要是基于医疗法律关系中主体地位的平等性、意思自治的自愿性及医疗行为的等价有偿原则【2】。在法律实务中也有此种观点：2004年深圳张先生因交通事故受伤被送往医院救治，张先生认为医院因自己未及时交费而不开药、不及时手术，随起诉医院要求履行救治他的法定义务，深圳宝安法院一审判决认为本案是医疗服务合同纠纷，合同中双方当事人未约定医院负有为张先生免费医疗的义务。【3】还有少数学者认为医疗法律关系是行政法律关系或是多种法律关系的综合体【4】，主要是认为强制医疗等行为属于行政法律关系【4】【5】。

笔者认为医疗法律关系在本质上属于民事法律关系，但具有特殊性，主要表现在以下几个方面。

首先，医疗机构负有强制缔约义务，所谓强制缔约义务是指是指依照法律规范，对某些民事主体施加的与他人缔结合同的义务，非有正当理由，该民事主体不得拒绝订立该合同。根据《医疗机构管理条例》第31条“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”和《执业医师法》第24条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”，医疗机构、医师对危急患者负有强制缔约义务，这主要是因为医疗关乎公民的生命权、健康权，而国家负有保护公民生命权、健康权的义务，有必要制定上述法律以明确医疗机构及医师的强制缔约义务。因此，对于本文案例中需要急救的“三无”患者，医疗机构和医师负有强制缔约义务，缔约完成便应履行及时的治疗义务，而不应以该患者是否有人陪同为条件决定是否救治。此外，笔者认为精神病患者的强制医疗以及甲类传染病的隔离治疗亦属于广义的强制缔约范畴。因为根绝德国民法以及我国某些学者的观点，强制缔约包括一种特殊的类型——命令契约，所谓命令契约由国家机关依据法律规定，不问当事人双方是否有缔约的意思，使私主体之间发生与成立契约同样的法律关系【6】。而精神病人以及某些传染病的强制医疗便属于国家出于保护患者及其他公民利益的目的，通过立法强制规定进行治疗，不问医患双方的意愿。此时医患双方仍然是民法上的私主体，都属于被强制方，强制方是国家。将强制医疗看做行政法律关系的学者便是将强制方误认为是医疗机构，认为是医疗机构强制精神病患者治疗。

其次，医疗合同是一种特殊的非典型合同。在一般的民事合同关系中，若一方完全拒绝履行合同义务，通常仅构成违约，例如买卖合同中买方拒不交付对价。在一般合同关系中侵权是通过作为的方式构成的，例如加害给付；而医疗合同中，不作为亦可构成侵权。由于医方强制缔约义务的存在，医疗机构长期处于承诺状态，一旦患者通过挂号或者急救呼叫等提出邀约，则合同便成立，医疗机构便负有诊疗的义务。若医疗机构拒不履行义务造成损害，则构成不作为的侵权，体现在我国《侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本文案例中急救系统拒不出车或者延迟出车，若“三无”患者因得不到及时救治而造成损害，则急救医疗构成不作为侵权。

本文案例中，第三人遇到“三无”患者倒地而代其呼救，仍然应当认为是“三无”患者与急救医疗机构之间成立合同，而不是实施呼救行为的该第三人与急救医疗机构成立合同关系。理由是第三人代为呼救的行为构成民法上的无因管理。第三人对“三无”患者既无法定义务，也无约定义务，而是出于“三无”患者的生命健康利益考虑代为呼救，应当理解为代“三无”患者向急救医疗中心发出要约，其无因管理行为到发出要约时便完成了。其后应有急救医疗机构履行其法定的强制缔约义务，以及缔约完成后的履行义务，即诊疗救治义务。急救医疗机构若不履行上述义务，便可能构成不作为的侵权。综上所述，急救医疗机构无权以“三无”患者是否有人陪同作为急救出车与否的条件，亦无权要求作为呼救者的第三人陪同“三无”患者就医，第三人在完成呼救时便结束了其无因管理行为。

 2.3 急救的费用可否垫付，应由谁来垫付。

上文已论证急救医疗机构有强制缔约义务，无权以是否有人陪同“三无”患者作为救援与否的条件；呼救的第三人也无陪同的义务。但是这样一来，“三无”患者急救过程中产生的现实费用便无照落。如果由急救医疗机构垫付，待“三无”患者恢复意识及行为能力或寻找到“三无”患者的家属后再追偿，那么急救医疗机构将承担沉重的经济负担，而且追偿也需消耗大量的人力、物力成本，与本就紧缺的急救医疗服务资源现状以及急救医疗系统的本职工相背离。

笔者认为解决之道便是引入保险及基金，类似于《道路交通安全法》规定的机动车实行第三者责任强制保险制度，及设立的道路交通事故社会救助基金。根据《道路交通安全法》第七十五条规定，发生交通事故致人受伤后，肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。由保险公司或基金来垫付的优越性在于，既可以让交通事故伤者得到及时治疗，保护公民的生命权、健康权，又使医疗机构抢救患者而无后顾之忧；其可行性在于保险公司有足够的财力来承担交通事故伤者的抢救费用，当交通事故责任者不愿或无力承担预付抢救费时，由保险公司这样的专业机构去追讨预付费的效率要比其他单位高得多[7]。

同样急救系统也可以参照施行第三方保险公司和基金垫付的模式。所不同的是在交通事故中肇事方负有救助赔偿责任，自然由肇事方参保的保险公司在责任范围内承担；而急救医疗的起因不存在肇事方，而是患者自身的健康原因，因此对应的保险方应为患者自身参保的保险公司或者基本医疗保险（我国目前的基本医疗保险尚不涵盖院前急救费用，这是十分不合理的，因为急救医疗权是公民医疗权的必要组成部分，急救医疗对维护公民生命、健康起到十分重要的作用，应当将院前急救费用纳入社会基本医疗保险的统筹范围，同时，商业保险公司也应当设立涵盖院前急救费用的商业医疗保险种类供公众选择）。当遇到“三无”患者需急救医疗，若能确认“三无”患者的个人参保信息，则由其保险公司或者基本医疗保险在保险限额内支付；急救费用超出限额部分，或者无法确定“三无”患者参保信息或未参保的，由相应的基金垫付急救医疗费用并进行事后追偿。广州市早在2002年便启动了红十字急救医疗救助专项资金，并取得了一定的成效。但是目前要推广实施急救医疗保险及基金制度，尚需一系列配套制度的设计，需要在医改的大环境中加以全面系统考虑。

3.完善急救医疗体系建设、保障“三无”患者急救权

3.1 完善急救医疗相关法律法规。

    2014年2月1日实施的《院前医疗急救管理办法》虽然终结我国长期以来没有急诊急救法律法规、各地以各自地方法规为指导的历史，但是条文简略、立法位阶不高，对例如“三无”患者急救问题在内的诸多问题缺乏明确地规定。应当出台一部包含急救医疗在内的医疗领域的人大立法，并配套以相应的管理办法、实施条例等法规规章。通过规范统一的法律法规明确急救医疗机构的强制缔约义务——强制诊疗义务，保障“三无”患者在内的急救患者急救医疗权。其次，也为解决急救工作中存在管理不够规范统一、人员不足、经费不足等问题提供法律保障。

3.2 统一急救系统，只保留一个急救医疗号码。

为了急救系统的统一化、规范化管理，统筹规划确保资源的最大利用率，节约急救时间，等，应当严厉打击私设“120”急救号码或其他任何急救号码以及“黑救护车”的现象。同时应当将现有的“999”急救系统资源归入“120”中，逐步取消“999”急救号码的使用，在此过程中要加强公共宣传和利用技术处理，确保已习惯“999”急救的公众顺利过渡。同时要不断完善“120”急救体系建设，借鉴国外经验，最大限度地利用有限的急救医疗资源，提高急救效率。

3.3 将院前急救纳入医疗保障体系，并建立急救医疗社会救助专项基金。

基本医疗保险的涵盖范围应从到院后急诊费用向前推至院前急救费用，另外，商业医疗保险也应推出包含院前急救费用理赔的险种，以供社会公众选择。而在无法确认保险支付方的情形下，应由急救医疗社会救助专项基金垫付并事后追偿，对于确有困难，无法支付急救费用的，由急救医疗社会救助基金予以救助。急诊医疗社会救助基金的资金来源应由国家及地方财政予以支持，并接受社会捐助。

4.小结

生命权和健康权是公民的基本权利，在公民生命权、健康权出现危急而寻求救助的情形下，急救医疗机构负有强制缔约义务，应当提供及时的诊疗救治，不能因为患者的“三无”情形就差别对待。为了避免急救医疗系统因为患者无法支付急救费用等原因而拒绝急救，国家应制定法律法规对此予以明确规定。同时，建立涵盖急救在内的基本医疗保障制度和急救医疗社会救助基金，为急救医疗服务提供充足的资金支持，切实保障公民的急救医疗权利。

参考文献

[1]韩渡洋.120车少缺司机难叫 999出车就计价太贵[N].北京青年报,2014-02-27(T44版).

[2]胡名态.论我国医疗法律关系的性质[J].中山大学学报论丛刊,2005第25卷(06期):368.

[3]郑才城.道路交通事故急救费预付问题探讨[J].政法学刊,2002.04第19卷(02期).

[4]涂帅,郭航.论医疗关系的法律性质问题[J].山东省农业管理干部学院学报,2011年第28卷(第1期):113-115.

[5]刘慧军,张文.从“被精神病”事件论我国强制医疗法律关系的构成[J].法制与社会,2011-10(上):182-183.

[6]冉克平.论强制缔约制度[J].政治与法律,2009(第11期):90.

[7]郑才城.道路交通事故急救费预付问题探讨[J].政法学刊,2002-04第19卷(第2期):63.

本文来源：http://www.zzqklm.com/w/yy/1149.html  《医学与社会》