我院2012年度细菌耐药监测情况分析与合理用药建议

根据卫生部卫办医政发（2009）38号文件，医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作[1],并且卫生部下发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》也有相关要求，我院按要求每季度有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告。现将我院2012年度细菌检出及耐药监测情况做一汇总分析，并对合理使用抗菌药物提出建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源  

本文资料来源于我院检验科微生物实验室提供的2012年度细菌分布及来源、药敏及特殊菌株检出情况等数据。

1.2 方法 

利用表格的形式对我院2012年度临床各科细菌分布及特殊菌株检出、主要临床分离菌及样本、主要阳性球菌敏感百分率、主要阴性杆菌敏感百分率进行统计和排序。

2 结果与分析

2.1 细菌分离检出情况

2.1.1  临床科室分离细菌基本情况统计

按照《指导原则》，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的要求，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率应≥30%[2]，我院2012年度样本送检率为33.5%，符合要求，临床各科室分离细菌及特殊菌株检出情况详见表1。从表中可以看出，呼吸科、ICU、脑外科的微生物样本量较大，其特殊菌株检出也较多，这与科室的患者特点有关，这些科室患者病程长，较易发生院内感染，且感染重，疗程长，长期使用抗菌药物较易产生耐药菌。

表1 临床各科室2012年度细菌分布及特殊菌株检出情况（单位：株）

注：粗体数字为特殊菌株检出率，即产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）的大肠埃希菌（或肺炎克雷伯菌）占检出该菌株的比例，耐甲氧西林金葡菌占检出金葡菌的比例（MRSA/SA）。

2.1.2  留取样本及细菌检出情况

我院2012年度共检出细菌3958株（含卡他莫拉菌618株），其中革兰阴性杆菌3304株，检出率为83.5%，阳性球菌株，检出率为16.5%。细菌来源（样本）：痰2879个，占87.3%，分泌物189个，占5.7%，尿114个，占3.5%，粪61个，占1.8%，血55个，占1.7%，详见表2。可见细菌主要来源是痰，多为肺部感染。

表2 我院2012年主要临床分离菌及样本统计表

注：*表示未做统计。

2.2  主要细菌的敏感率情况

2.2.1 革兰阳性菌敏感率情况

我院2012年度MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）分离率为53%(MRSA/SA)，万古霉素、喹奴普汀/达福普汀对金黄色葡萄球菌（SA）的敏感率为100%，复方新诺明对SA的敏感率为74.7%。从表一看，脑外科、呼吸科和ICU分离出的MRSA较多，脑外科的患者可能与预防用药选择高度β-内酰胺酶诱导性药物，呼吸科和ICU的患者也可能与病人在来我院就诊前就已长期使用过β-内酰胺类尤其是第三代头孢菌素类高效广谱抗菌药物，诱导SA产生耐药性有关。

2.2.2 革兰阴性菌敏感率情况

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率为100%。耐药情况：产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、鲍氏不动杆菌、奇异变形杆菌和其他变形杆菌对头孢噻吩的耐药率均为100%，可见，头孢噻吩对多种细菌耐药，我院将其列为特殊使用级抗菌药物是正确的。肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对阿莫西林的耐药率为100%。鲍氏不动杆菌、其他变形杆菌对头孢呋辛的耐药率为100%。铜绿假单胞菌对氨苄西林舒巴坦的耐药率为100%。嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林、替卡西林克拉维酸、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素耐药率为100%。

3  讨论

3.1 抗菌药物选择与建议

3.1.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果[3]。我院2012年度分离的细菌分布广泛，耐药情况复杂，建议临床医生应根据病原菌对抗菌药物敏感情况选用抗菌药物。如呼吸科和ICU的患者多为呼吸系统感染性疾病，应尽早确定病原菌，根据药敏试验结果尽量选择窄谱抗菌药物，以免发生二重感染。

3.1.2 脑外科等手术科室的患者，初始治疗多为预防性使用抗菌药物，应针对预防切口感染尽量选择第一二代头孢菌素类抗菌药物。避免初始治疗即使用明显诱酶作用的药物，如头孢西丁、头孢他啶、亚胺培南西司他丁、β-内酰胺酶抑制剂的联合制剂等，以免细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），为以后的抗感染治疗增加难度。其他手术预防用药时也应按卫办医政发（2009）38号文件要求选择抗菌药物。

3.1.3 我院2012年度分离出的前10位细菌是鲍氏不动杆菌、CNS葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌、其他不动杆菌。

3.1.4 我院2012年度中MRSA的分离率为53%，葡萄球菌对万古霉素、喹奴普汀/达福普汀的敏感率为100%。SA和CNS耐药率较高的药物有：青霉素、红霉素、庆大霉素、左氧氟沙星，详见表3。因此经验用药针对MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌），可选用苯唑西林、氯唑西林、一二代头孢或β-内酰胺类+酶抑制剂。药敏试验结果出来后，如为MRS（耐甲氧西林葡萄球菌），则应选择去甲万古霉素或喹奴普汀/达福普汀。

表3 2012年度主要阳性球菌敏感百分率（%）

3.1.5 鲍氏不动杆菌：对亚胺培南的敏感率为100%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星的敏感率在50%—70%之间。对头孢呋辛的耐药率＞75%，对头孢噻吩耐药率为100%。因此，医院获得性肺炎、复杂性尿路感染、烧伤创面感染等可能为鲍氏不动杆菌引起的感染，经验用药则不能选用头孢噻吩、头孢呋辛等第一二代头孢菌素类抗菌药物。

3.1.6 卡他莫拉菌：对卡他莫拉菌敏感率在90%以上的药物有：头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、头孢吡肟，对阿莫西林、萘替米星，头孢呋辛的敏感率也都在80%以上，对左氧氟沙星的耐药率为94.4%。卡他莫拉菌是人体上呼吸道正常寄居菌，但是，该菌也可以引起儿童和老年人的上呼吸道感染，而且还是引起成人下呼吸道感染的重要病原菌，是儿童上颌窦炎、中耳炎、肺炎以及成人的慢性下呼吸道感染的第3位最常见致病菌，仅次于流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，而且其发病率逐年增加，尤其多见于慢性阻塞性肺病患者[4]，因此，在明确病原菌为卡他莫拉菌时应根据药敏试验，积极抗菌治疗。

3.1.7 大肠埃希菌：除对亚胺培南100%敏感，对哌拉西林舒巴坦的敏感率在85.7%外，对庆大霉素、环丙沙星、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢噻吩的敏感率大约在20~40%之间，可见大肠埃希菌耐药严重。因此，针对泌尿系感染、腹腔感染等主要可能是大肠埃希菌感染的病例，经验用药应选择碳青霉烯类（亚胺培南）、头霉素类（头孢西丁）、含β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/舒巴坦）、氨基糖苷类（阿米卡星）等抗菌药物，因大肠埃希菌除对以上药物较敏感外，对其他药物的敏感率均＜50%[5]。待药敏试验结果出来后再决定是否更换抗菌药物。

3.1.8 肺炎克雷伯菌：对亚胺培南100%敏感，对头孢噻肟、头孢吡肟、阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星、庆大霉素的敏感率为50-80%以上，对头孢噻吩、头孢呋辛的敏感率＜50%。对阿莫西林耐药率为100%。因此，病原菌可能是肺炎克雷伯菌的下呼吸道感染，经验用药应选用第三、四代头孢菌素类（重症患者也可联合使用氨基糖苷类）、含β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类等抗菌药物。

3.1.9 阴沟肠杆菌：对亚胺培南100%敏感，对头孢吡肟、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星的敏感率在65%-75%之间。对头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸耐药率为70%以上，对头孢噻吩、阿莫西林耐药率为100%。选择用药时应避免使用一二代头孢和阿莫西林等抗菌药物。

3.1.10 铜绿假单胞菌：对多粘菌素E和亚胺培南的敏感率为100%，对头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素的敏感率在60%~80%之间。对氨苄西林舒巴坦的耐药率为100%。因此，医院获得性下呼吸道感染、医院获得性泌尿系感染等经验用药应选择抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林、美洛西林、阿洛西林）、第三四代头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等抗菌药物，重症患者联合使用氨基糖苷类。应避免使用氨苄西林舒巴坦。

3.1.11 嗜麦芽窄食单胞菌：对庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、替卡西林的耐药率均为100%，对环丙沙星和复方新诺明的敏感率在＞50%。可见，一些老药如复方新诺明、环丙沙星，还有米诺环素、左氧氟沙星等对此有较好效果。嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有逐年上升的趋势，对高危因素的患者，尤其是在气管切开，插管，呼吸机支持的危险因素存在时，要警惕该菌呼吸道感染的发生，一旦检出该菌，须根据药敏试验结果，及时、足量使用有效的抗菌药物。

主要革兰氏阴性杆菌敏感情况详见表4。

表4 2012年度主要阴性杆菌敏感百分率（%）

注：*表示没有进行检测

参考文献：

[1] 中华人民共和国卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].北京：中华人民共和国卫生部办公厅，2009.

[2] 中华人民共和国卫生部. 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知 （卫办

医管发[2011]148号）[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/ 201112/53721.htm.2011-12-23.2012-4-9.

[3] 抗菌药物临床应用指导原则编写专家组.抗菌药物临床应用指导原则.合理用药国际网络通讯[M].中国年鉴2003-2004.北京：中国科学技术出版社，2004:13-32.

[4] 段长恩，秦卫玲.卡他莫拉菌113株感染分布及耐药结果分析[J].实用医学杂志.2009,25（17）：2947-2948.

[5] 肖永红，沈萍，魏泽庆等.Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志.2010，21（23）：4896-4902.