微创技术在口腔颌面手术中的应用研究

本文就微创技术在口腔颌面手术中的应用进行探讨。

一   微创技术及其在口腔颌面手术中的意义

微创技术(minimally invasive surgery)就是应用当代先进的电子电热光学等设备和技术,以电子镜像代替肉眼直视，以细长器械代替手术刀，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察诊断及治疗。微创技术的应用开启手术不开刀、安全轻松、术中无痛苦、手术时间短、留院时间短、创伤微小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、疤痕细微或无疤痕的时代。微创手术将医疗单单治疗疾病的模式向对整体人的关怀的模式转变，达到“以人为本”的人性化的治疗目的，尤其是对于头部、口腔颌面、心胸等人体功能与外观的重要部位的使用有重要价值。然而，对微创技术，迄今尚无成熟的、被一致认同的定义，不过大多认同：凡能减少患者机体组织器官、生理及精神心理创伤的手术(治疗)，均可纳入微创医疗手术之列。

口腔颌面外科（oral and maxillofacial surgery）是一门以外科治疗为主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、涎腺以及颈部某些相关疾病的防治为主要内容的学科。在口腔颌面手术中利用微创技术有重要的意义，因为：（1）口腔，为气道，食道开口端，口腔的手术创伤极易可能影响到面部美容、面颈部功能、进食及呼吸等。有些手术并发症会导致气道堵塞，一旦发生则危急患者的生命； （2）口腔颌面部具有很丰富的血运丰富，损失后出血较多，容易形成水肿、血肿，发生呼吸、语言或进食困难；口腔颌面部受到损伤时，常波及口腔、鼻腔、鼻、眼等，引起并发症；（3）口腔头颈部是很多颅神经出颅或者经过的部位，容易波及颅脑神经，因此，手术风险较大，手术要求精细。（4）口腔颌面部，有一很重要的特点就是与容貌直接相关联，因此，要求口腔颌面外科医师手术时应具有“绣花的技巧”。因此，在口腔颌面实施微创手术不仅是口腔颌面的组织结构的对手术的精细要求，更是外科手术治疗理念由“以治为本”向“以人为本”转向的体现。

二   微创技术在口腔颌面手术中的应用

 自20世纪80年代以来，口腔颌面颈部的微创手术也从无到有而逐步地在开展。最早起步的应属在全身关节内镜基础上研制出来的颞下颌关节镜手术(Onishi，1975)，紧接其后的则应是在内镜下的微创甲状腺手术(Gagner，1995)及内镜(或辅助下)的涎腺手术(Katz，1991)。目前，口腔颌面颈部微创手术正逐步在各个亚科中开展[2]，例如口腔颌面神经疾患、颌面创伤、正颌手术以及口腔颌面和头颈。口腔颌面微创外科微创技术包括内镜微创技术、介入治疗技术、定向引导、导航技术、远程技术(机器人外科)等。同时，激光治疗、冷冻治疗、生物靶向治疗以及术式的改良(包括保存性外科、手术进路切口改良)等由于其创伤面小的特点也可被认为属于微创治疗之列。

1.内镜微创技术

    内镜技术的出现和发展，适应了外科微创理念的要求，使得口腔临床小切口手术、精细操作成为现实。如鼻窦镜、颞下颌关节内镜及神经射频治疗仪等。目前内镜微创技术在口腔颌面的应用主要体现在颞下颌关节、唾液腺、神经、鼻旁窦及牙齿等方面的疾病。如利用内镜技术可以进行颞下颌关节的粘连松解和灌洗术，关节盘牵引缝合术、关节韧带紧缩术射频消融术等；利用内镜技术可以有效治疗涎腺主导管的结石、狭窄、炎症和息肉等；利用内镜技术寻找导致三叉神经疼、舌咽神经疼的神经压迫点并减压成功率在85%左右[3]。应用内镜定位行深部异物取出术的微创效果更加值得肯定。正颌手术中，内镜技术可用于Leforti型、三型截骨及下颌骨牵引成骨等。而颌面软组织矫正手术的内镜辅助治疗现在已经扩展到整个面部的提拉术。

2.介入治疗技术

    介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在内镜技术（影像设备）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。目前，介入治疗在肿瘤治疗方面应用越来越广，可用于肺癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌等多种实体瘤。在口腔颌面疾病的手术中，由于其靶向性强、可重复性、用药量小、创伤小的特点，已经广泛应用。如利用EGFR和VGEFR靶向抑制剂对晚期口腔颌面及头颈部鳞癌的治疗提供了机遇[4]在对以往的针对浅表型血管瘤的介入治疗研究巩固的基础上，口腔科手术目前对于大型、复杂的头颈颌面部血管瘤已经出了一套安全、有效的治疗方法如利用皮穿刺DSA下无水乙醇硬化栓塞术介入治疗腭部、耳后、腮腺多处静脉畸形及颈部血管瘤、肿瘤等；介入治疗颞下颌关节紊乱病；对血管畸形，特别是颌骨中心性动静脉畸形有极好效果，且可避免手术切骨之弊。

3.导航技术

    手术导航系统，是将病人术前或术中影像数据和手术床上病人解剖结构准确对应，手术中跟踪手术器械并将手术器械的位置在病人影像上以虚拟探针的形式实时更新显示，它延伸了外科手术医生有限的视觉范围，实现医学图像与解剖部位、手术区域的术前即术中的交互，使医生对手术器械相对病人解剖结构的位置一目了然，手术更快速、更精确、更安全。手术导航系统在治疗口腔颌面的颌面肿瘤、外伤、畸形矫正及面部的牵张成骨术的手术中效果良好。如利用Stryker-leibinger导航系统大大提高颌面肿瘤病灶局部的解剖结构，有效避开重要部分，使手术安全、可靠，创伤小；导航技术以点对点的方法实现虚拟手术模型与真实手术的交互，完成管骨管弓部位的切开与复位，恢复形态和功能，方法简单效果好；利用导航技术及计算机图形学方法，建立基于CT的三维正颌手术模拟平台，实现颌骨以人机交互方式的任意切割并按要求定量移动或者旋转目标，可实现颌面骨的畸形矫正；导航技术将颌面骨的扫描输入系统，确定结构的参照点，是成骨牵引术中，可及时调整和选择最佳的牵引向量，保证牵引效果[5]。利用导航技术也可以在口腔内做头颈部疾病，如以患者有难复性寰枢椎脱位伴颅底凹陷症，脊髓腹侧持久压迫，必须尽快手术减压。采用微创手术——显微镜下从口腔切入到咽部后壁充分减压松解，压迫解除后再由颈椎后路施行椎弓根钉内固定及植骨融合治疗，恢复良好，避免了在头颈部手术的风险[6]。但导航技术也存在影像飘移的现象，导致影像结构与真实结构的误差，这是导航技术最大的弊端，是术中必须注意的。

4 放射治疗技术(precision radiotherapy, PR)

放射治疗技术是将立体定向的定位技术和适形、调强的照射技术结合为一体的放射治疗手段。口腔颌面部的肿瘤所处位置解剖结构复杂，邻近有重要的解剖结构，常规放疗方案对周围正常组织损伤较大。利用定位技术和适形使药剂量的分布与病灶的形状相吻合，并可进行剂量调节，做到精确、适量。所以精确放疗技术在口腔颌面部肿瘤的治疗过程中，具有非常广阔的发展前景；如口腔颌面部肿瘤T1、T2病变可给予根治性放疗，推荐剂量65~70 Gy/6.5~7·0周；对于T3、T4病变，放疗可作为综合治疗的一部分[7].。当前激光技术也广泛应用于口腔颌面手术中，如利用C02激光及其光刀可用于对头部肿瘤、颌面畸形、颌面美容的治疗[8]。

5.三维成像技术

    三维技术是指医学图像三维重建及其可视化技术，是一种运用计算机图形学、图像处理、计算机视觉以及人机交互技术，将医学图像数据转换为图形或图像在屏幕上显示出来，并进行交互处理的理论、方法和技术。三维技术临床医学有着重大的意义和应用价值，三维医学成像技术包括三维CT测量技术、锥束CT测量技术、近景立体摄影技、三维激光扫描测量技术等。口腔颌面锥形束CT是一种新兴的影像学检查技术，具有放射剂量小、图像分辨率高、扫描迅速、价格低廉等特点，广泛应用于口腔颌面手术中[9]，在口腔种植及颅颌面骨损伤的畸形矫正方面，运用该技术在术前就模拟种植钉牙植入方向、深度及位置，大大提高种植区的骨量和形态估算的精准度，避免种植间隙不适宜导致的并发症。而三维成像技术建立的模拟系统，可以模拟损伤的过程，包括受力的大小、方向、部位以及受力后组织的变形与移动的轨迹，为制定治疗计划和手术方案提供参考[10]。术中可以实现颌面软硬组织的立体可视化和交互式截骨，适量切割、移动骨块，使颌面畸形矫正更有效果，减少患者容貌的损伤。同样，在颌面肿瘤和骨面解剖的手术中，三维成像技术的应用也很广泛。

微创外科被认为是21世纪外科发展的主流。虽然口腔颌面外科微创手术无论在技术上还是应用范围上都还不够成熟和处于继续探索之中，微创手术在一段时间内仍然不能替代不了传统手术，但可以预见，微创技术的应用将推进口腔颌面外科手术的技术革命。需要强调的是，微创技术的应用在给医生与患者带来方便的同时，对医疗人员的素质提出了更高的要求。医疗人员不仅要通晓计算机、动画成像、电子导航等方面的知识与技术，更须加强在术前、术中对病理的判断、推理、风险化解等方面的职业素质和更强的责任心。因此，科学技术的革新与进步，要求医疗工作者不断在学习与工作中，提高自身的素质，应用先进的医疗技术，造福于人。

参考文献：

[1]石冰. 腭裂整复术与微创外科理念的结合[J].北京口腔医学, 2011(6):301.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科临床进展一瞥[J].中国实用口腔科杂志，2009（2）：1.

[3]陈洁敏，杨 驰.内镜技术在口腔颌面外科的应用研究[J]..中国口腔颌面外科杂志, 2004(1):57.

[4]郭伟.晚期口腔颌面-头颈部鳞癌靶向治疗的进展浅析[J].口腔颌面外科杂志 2012(4)：77-81.

[5]高超.手术导航系统在口腔颌面外科中的应用[J].国际口腔医学杂志, 2008( 4 ):447.

[6]骨科另辟蹊径，从口腔里面做微创手术治疗头颈部畸形[EB/OL]2011-11-9.

[7]赵文川.口腔颌面肿瘤学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社, 2003: 14-15.

[8]周国瑜. CO2激光在口腔颌面头颈肿瘤外科应用[J]. 中国医学文摘耳鼻喉科学, 2012  (4)：186-187.

[9]韩国嵩、程俊歌等.不同扫描参数下口腔颌面锥形束 CT 的咬合面龋诊断准确性[J].北京大学学报（医学版），2012（1）：70-74.

[10]孙 莹. 计算机辅助下的口腔颌面硬组织创伤机制的模拟分析[J], 临床口腔医学杂志, 2012(8):460-461.