腹腔镜胆囊切除术-医学论文

方法：全麻，取头高足低左倾斜20度左石位。2005年前均采取四孔法，后以三 孔法为主，遇急性发作期的仍用四孔法，维持气腹压力12~1400恥。首先探查腹腔，判断胆 总管及胆囊颈的部位。紧靠胆囊颈打开浆膜后，先分离胆囊后三角，再于胆囊前三角分离胆 囊管及胆囊动脉，钛夹夹闭后贴近胆囊颈切断，用电凝钩剥离胆囊，电凝胆囊床，达到无渗 血、渗液状态，脐下或剑突下孔取出胆囊，关闭各戳口。遇炎症渗出较重者，置一腹腔引流 管观察。 结果
本组1533例顺利完成腹腔镜手术，15例⑶遷)中转开腹，3例胆总管损伤，丁管引 流术后半年拔管，随访一年无胆管狭窄等并发症。 3^讨论
…已公认为治疗胆囊良性疾病的全标准，广泛普及于各级医院，因其创伤小、恢复快， 受到患者青睐^但因其并发症多是较严重的肝胆管损伤或难以控制的出血，处理困难，后果 严重⑴，仍需慎重对待。结合本组病例，为防范…并发症发生，现体会如下：
严格掌握适应症：IX开展初期，手术适应症主要为慢性结石性胆囊炎及胆囊息肉， 炎症期后1~3个月。随着技术水平的提高和腹腔镜器械的不断改进。手术适应症不断放宽， 甚至已成为治疗急性结石性胆囊炎的首选术式⑵。但仍应根据患者病史，8超及腹部口等结 果综合决定。有文献将胆囊体积小于1.500x4.500，壁厚大于0.500视为绝对禁忌症⑶。笔 者认为不能绝对化，应根据术中探查情况、术者的经验和能力适当掌握。
术中操作要点：对于解剖清晰的选用三孔法影响不大。若为急性结石嵌顿性胆囊 炎，操作困难，渗血严重影响视野，则四孔法有利于手术的顺利完成。解剖胆囊三角是手术 的关键，处理好胆囊管及胆囊动脉，对保证…的成功施行和预防并发症的发生具有重要意 义⑷。一般从胆囊后三角分离，因其较胆囊前三角宽大，紧贴浆膜下没有胆囊动脉，且胆囊 后三角组织相对疏松，易于分离@。切断胆囊管时，最好用剪刀，既可避免电凝钩烫伤临近 胆管或胆囊动脉，又可清晰辨认胆囊管后可能变异的管腔。本组1例剪断胆囊管后见一稍细 管状物与近端胆管相连，骨骼化后见通向肝脏及胆管，变异的右肝管可能性大，避免了一起 胆管损伤。切断胆囊管时应遵循“宁伤胆勿伤管”的原则。若胆囊管较粗短，钛夹难以完全 夹闭，可先以丝线结扎，再于结扎线处上一钛夹，效果很满意，或在胆囊管近端上好一钛夹 的前提下，呈阶梯状边上钛夹边切胆囊壶腹，直至胆囊壶腹完全切断
特殊情况下的手术处理：胆囊炎急性发作时，胆囊壁水肿增厚，组织变晚，胆囊 颈部结石嵌顿、肿大、张力高、抓持困难时，可穿刺减压或直接切开胆囊抓持。如胆囊颈部 嵌顿结石松动时可将结石推入胆囊，结石不松动可在壶腹部切开取石。胆囊三角粘连水肿严 重、纤维化、无解剖间隙时，可行胆囊大部切除术，在胆囊壶腹部打开胆囊，顺胆囊壁游 离至胆囊管，以能上钛夹或结扎为度。如胆囊小结石较多，可预先置一自制的橡皮套于胆囊 切开处，将结石挤入橡皮套中，以免结石落入腹腔后大费工夫清捡结石。此等情况下常规置 一橡皮引流管可预防和减少并发症的发生。
对中转开腹的认识，术中发现严重粘连、急性出血较重，无法清晰分辨胆囊三角 时。或术中发生胆总管损伤、大出血、附『1221综合征、有腹腔镜下无法处理的疾病等情况 时均需中转开腹。本组3例胆总管损伤，2例电凝钩误钩破胆总管，1例附『1221综合征误 夹胆总管，幸紧贴胆囊壶腹切断胆囊管，未横断肝总管，胆囊切除后检查发现胆漏，及时中 转开腹。3例均于胆总管置一 “I”形管半年，随访一年未发现胆管狭窄。其余12例为炎症 较重，碰之渗血严重，均果断开腹。