多囊卵巢综合征中医辨证施治近况-医学论文

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌临床中十分常见的疾病，主要临床表现为月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖及黑棘皮征[1]，是造成生育期妇女月经紊乱及无排卵性不孕的常见原因，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调，心血管疾病危险也增加。其病因至今尚未明确。

　　在中医妇科学中，没有与PCOS准确相对应的病名，但根据其证候特征，可将其归于“闭经”、“经水后期”、“不孕”、“癥瘕”等中医病名中。近年来学者依据中医学理论阐述本病的病因病机主要为：脾气虚弱、肾精不足、肝气郁结、痰湿阻滞和瘀血内阻等。临床表现为虚实夹杂的本虚标实证，脾虚肾虚为本，痰湿瘀血为标。中医发挥其辨证施治的诊疗特色，在PCOS患者恢复排卵、调整月经周期等方面取得了较好的疗效。

　　1病机探讨

　　1.1肾主生殖学说

　　中医认为肾藏精，主生长、发育与生殖，为先天之本。卵子的发育和成熟与肾中精气密切相关，而肾中精气又分为肾阴和肾阳。前者是卵子的发育与成熟的物质基础和前提条件，起着滋养、濡润作用；后者是卵子正常排出的必备条件，起着推动、温煦作用。肾阴亏虚，精亏血少，血海无法按时满溢，胞宫得不到很好的滋养、濡润，均可致月经稀少或闭经。肾阳虚衰，命火不足，气血运行不畅，水湿中阻，内生痰湿，或胞宫胞脉无气血温煦而瘀阻经脉，均可引起经水后期或闭经[2-3]。脾肾阳虚不能生化精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，乃成闭经而不孕。而无论是肾阴虚还是肾阳虚，都将发生因虚致瘀、冲任气血瘀滞，使卵子难以排出、卵巢增大而致PCOS[4-5]。故肾虚是排卵障碍的根本原因。常用补肾活血祛痰、补肾活血调周期、补肾软坚等治疗方法[6]。

　　1.2冲任学说

　　胞宫为奇恒之腑，生殖之脏，是发生月经和孕育胎儿的器官。冲任二脉起于胞中，是联系脏腑与胞宫之间的通路，是运行气血的通道。冲脉与肾经并行，与阳明脉相通，能调节十二经脉的气血，有“冲为血海”之称。冲脉既可秉承肾脏而滋养胞宫，又能联系先天之肾和后天之脾胃，从而输布精血供养胎儿。任主胞胎，在小腹部与足三阴经相会，能调节全身的阴经，有“阴脉之海”之称。任又与“妊”意义相通，与女子妊娠有关，为妇女妊养之本。十二经脉气血充盈，才能溢入冲、任二脉，经过冲、任二脉的调节，注入胞宫。冲任阻滞可致月经稀发、闭经、不孕，卵巢称多囊性改变。常用治法包括疏肝通任法、补肾滋任法、补任填督法、补肾调冲法等[7-8]。

　　2辨证论治

　　2.1从肾论治

　　2.1.1补肾活血祛痰肾阳虚弱，脾失键运而生湿痰，肾虚不能濡养和温煦，痰湿气血互结，故以补肾活血祛痰为其治则。参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准，肾虚痰湿证症状除不规则月经外，兼见形体肥胖、面浮足肿、胸腹痞满、恶心痰多，舌淡胖或有齿痕、胎腻，脉滑。

　　楼国平等[9]以补肾活血祛痰为治则，药用山茱萸、紫石英、锁阳、覆盆子、桃仁、菟丝子、熟地、苍术、胆南星，兼有气郁者加理气药，出血不断者加止血药。口服安体舒通作为对照。结果显示两组治疗后性激素测定值明显高于治疗前的性激素测定值，且总有效率治疗组显著高于对照组。从而证明补肾活血祛痰法治疗PCOS可改善内分泌紊乱，改善月经和排卵周期，提高妊娠率，疗效优于西药组。

　　2.1.2补肾活血调周期补肾活血调周法遵循中医理论，依据经后、排卵后期、行经期肾之气血阴阳的变化，顺势而为，调整补肾药物和活血化瘀药物的用量，促进胞宫按时满溢，月经正常来潮[10]。《中药新药临床研究指导原则》规定肾虚血瘀证的症状：除不规则月经外，兼见腹痛、腹中可触及癥块，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉沉涩或沉弦。

　徐莲薇等[11]以孙卓君所创的促排方为基础方，运用辨证论治结合月经周期的变化进行加减，确立补肾活血调周法治疗PCOS。以菟丝子和肉苁蓉温肾补阳；以三棱、红花、柴胡疏肝理气活血；佐以当归、熟地滋肾养血填精；配合山萸肉，不仅能够补益肾精，又能温肾助阳，温而不燥，补而不峻。分别在治疗3个月和停药3个月时观察中医证候评分、月经正常率和排卵率，并评价临床疗效。结果显示，补肾活血调周法治疗PCOS具有较好的近期疗效和延续作用，并对阴虚火旺型、肾虚痰湿型及肾虚血瘀型等不同证型的PCOS具有相似的疗效。

　　2.1.3补肾软坚肾阳不足，气化失司，痰浊壅阻，必然影响气血的运行，气血运行不畅而至血瘀，故拟补肾软坚方治疗PCOS。宋知理等[12]配伍龟板、覆盆子、枸杞子滋阴益肾，填精补髓，充养胞宫血海；桃仁、丹参、莪术、虎杖活血化瘀，调畅血脉；加之生地、熟地、当归、白芍补血调经；辅以香附行气，佐以石菖蒲、远志涤痰开窍；青蒿、鳖甲清郁热、软坚消癥；炙甘草调和诸药。对照组给予枸橼酸氯米芬片。观察两组的临床疗效、中医证候改善情况、血清性激素水平的变化等。结果两组疾病疗效无差异。治疗组治疗后促黄体生成激素（LH）、睾酮（T）、促黄体生成激素/促卵泡素（LH/FSH）值均较治疗前降低，血清雌二醇（E2）升高，与对照组比较，差异有统计学意义。证明补肾软坚方治疗PCOS无排卵症有良好疗效，其作用机制与调节性激素水平有关。

　　2.2从肝脾论治

　　2.2.1脾肾气虚，水湿停聚常见于病症较轻，尚无临床症状者，或见月经后期，易于疲劳，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉滑细。病机主要为疲劳过度，生活与环境改变，或久病之后，流产之后，体质尚不够强壮，脾气不足，肾气不足，气不运湿，水湿停聚，湿阻气滞，而血运不畅，湿浊气血，瘀于宫中，使宫内失和，月经迟至，瘀久而经闭。江丹[13]认为中药煎剂可用金匮肾气方合苍附导痰丸方加减熟地、山茱萸、山药、杜仲、菟丝子、牡丹皮、泽泻、茯苓、香附、苍术、半夏。中成药可用金匮肾气丸、人参归脾丸、半夏白术天麻丸、二陈丸。

　　2.2.2肝郁气滞，化热化火郑桤[14]治疗36例闭经以及4例宫血的PCOS患者，全部口服龙胆泻肝汤（龙胆草、当归、柴胡、黄芩、山栀、生甘草、泽泻、车前子、生地），每日1剂，大便秘结者加大黄、芒硝或当归龙荟丸，经期停服，连续治疗3个月以上，结果均取得较好的疗效。

　　2.2.3肝郁乘脾，痰湿阻滞肝藏血而主疏泄，脾统血，主运化而为气血生化之源。脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能健旺。若肝失疏泄，日久便脾失健运，痰气交阻，累及肾阳，致痰湿与脾肾两虚互为因果，产生闭经。治以疏肝理气、补肾健脾。药用右归饮减去杜仲、肉桂、炙附子，加疏肝理气药，如香附、苍术、陈皮等；并随症加减活血化瘀药物，如桃仁、红花、丹参、赤芍、泽兰等；健脾化痰泄浊药物如白术、半夏、陈皮、茯苓等。每日1剂，水煎，早晚各1次口服，经期停用[15]。

　　3结语

　　目前PCOS的中医药研究仍多处在临床报道及动物实验研究阶段。在临床报道中大多数认为辨证与辨病相结合，辨证求因，审因论治效果显著。但是，对于中医药疗法治疗该病的疗效缺乏统一的标准，尚需深入的临床验证；在机制阐述方面尚缺统一解释；证型研究方面缺乏多中心、大样本的研究。因此，如何进一步在对该疾病的诊疗过程中发挥中医药优势，将成为今后该疾病研究的一个重要方向。