我国新型农村合作医疗保障政策可持续发展研究-保险保障论文

摘要：农民的社会保障问题，作为“三农问题”的关键之一，是处理好其它问题的关键所在。文章从福利经济学理论出发，分析了新型农村合作医疗保障政策执行中存在的问题，并提出了该政策可持续发展的对策建议。

关键词：新型农村合作医疗；可持续发展；对策

中国作为一个典型的农业大国，农业、农村、农民问题是现阶段社会经济发展的重要的、具有全局性的问题，始终是我们党和政府十分关注的重大问题。农民的社会保障问题，作为“三农问题”的关键之一，是处理好其他问题的关键所在。新型农村合作（以下简称“新农合”）医疗保障政策作为现阶段我国农村社会医疗保障的重要形式，必须加强该政策的执行，才能有效地解决农民“因病返穷，因病致贫”问题。

一．福利经济学理论及我国新农合医疗保障政策

1.1福利经济学理论

以英国古典经济学家庇古为代表的福利经济学，将福利的实质归纳为心里满足的一种意识形态，即一个人的福利寓于他自己的满足之中，它可能源于物的占有或者其它原因。他们一直把福利经济学的对象规定为增进世界或一个国家的经济福利研究，主张以可比较的基数效用假设和边际效用递减规律为基础，通过阐述一种经济政策来实现最大化的社会福利。福利经济学的社会保障主要以效率和社会公平增加社会福利。福利经济学的社会保障理论，从公平性的视角出发，认为应该将社会保障作为公民的基本保障之一，对公民一生生活、风险给予充分的保障，向低收入的弱势群体提供成本效益较好的医疗卫生服务就是一条有效的途径。

按照目前我国的实际情况，农民作为低收入弱势群体难以承受医疗服务的经济支出，结果导致“因病致贫、因病返贫”现象严重。中央政府通过重建新农合医疗保障政策，向农民低收入弱势群体提供医疗财政补助，加大对医疗市场的政府干预力度，可以增进农民免受疾病之苦的社会福利效应，并且政府通过对医疗服务提供的干预可以有效地促进就医环境的公平、提高统筹资金的使用效率和医疗保障筹资水平。可以看出，福利经济学的社会保障理论对包括医疗卫生保障在内的社会保障政策的制定和实施产生了深远影响。

1.2新农合医疗保障政策

现阶段我国实行的新农合医疗保障政策是2002年10月由中共中央国务院颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出的。该文件明确指出，“新型农村合作医疗保障是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”[1]

如果从农村合作医疗的雏形——抗战时期出现的医疗卫生合作社算起，中国的农村合作医疗经历了半个多世纪的兴衰，在这个过程中，有很多历史经验值得总结和反思。首先，从合作医疗所处的制度环境变化视角来看，外部制度环境变化对农村合作医疗的兴衰起到了重要的影响作用。其次，从制度主体视角来看，政府的态度对农村合作医疗的发展方向起着重要的导向作用，合作医疗的每一次大的波动都可以追溯到中央政府政策的波动。第三，从合作医疗制度本身视角来看，传统合作医疗通过制度设计、依靠群众的参与、注重对疾病的预防等工作推动了农村合作医疗的发展，有效改善了农民的公共卫生环境。

二、新农合医疗保障政策执行中存在的问题

当前我国部分地区新农合医疗保障政策已经经过了几年的实施，该政策在农民的参合率、政府财政的补贴力度、政策的补偿能力方面均得到了很大的提升，在一定程度上缓解了农民“因病致贫”“因病返贫”的问题。但是，通过对目前新农合医疗保障政策的细致分析，发现该政策在实施过程中仍然存在以下一系列的问题。

2.1政策设计存在缺陷

在公共管理领域，许多政策不能达到预期效果，执行困难重重，在很大程度上与政策本身的缺陷有关。[2]现阶段新农合医疗保障政策从严格意义上讲，采用的是医疗保险的模式。在新农合医疗统筹补偿方案实施原则中明确规定“农民以家庭为单位自愿参加新农合”、“不得强制农民参加”等，在这种模式下，为保持政策的稳定性，必须保证覆盖面足够大，才能够通过合作组织建立“风险基金池”保证政策在经济上和保障上的互动。

一方面，农民选择是否参加新农合医疗的前提是参加该政策之后能够获得比不参加更多的经济利益和承担更小的风险，且需要放弃部分选择权利和部分经济利益，即农民参加新农合存在着一定的机会成本和经济成本。如参加新农合之后，农民要想获得新农合基金的住院补偿，就必须到定点医疗机构就诊，而治疗效果可能没有非定点医院的治疗效果好。现实的问题是新农合提供给农民的利益让大部分人很难在短期之内获得。因此，新农合医疗保障政策受益面稳定性差及受益面较低，容易引发农民参合的积极性和诱发逆向选择，即老、弱、病、残者容易参加，年轻健康者不愿意参加。

另一方面，新农合医疗保障政策是一种以政府财政参与的政策，由于公共财政参与其中，为体现公共财政的公平性，理论上要求政策范围内的全体农民必须参加。因此，从理论上分析，农民自愿参加新农村合作医疗是不合适的，影响了新农合医疗保障政策可持续性发展。

2.2政策重医疗轻预防保障

目前新农合医疗保障政策的保障范围主要把农民的大额住院和小额家庭门诊纳入保障范围，主要是以坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面，实行大病统筹加门诊统筹的补偿模式。因此，现阶段的合作医疗依然是以解决农民“因病致贫”“因病返贫”为主要目的。这种模式很容易使人产生错觉：“大病为主就是‘治疗为主’，容易使资金向医疗方向倾斜”。[3]但是从支持补偿门诊为主的学者观点分析得出，虽然农村“因病致贫”、“因病返贫”主要是由大病造成，但是，农民的大病往往是在没有医疗保障条件下，由小病发展而来，防止小病发生的关键之举就是加大对疾病预防保健服务的投入，加快对农村疾病预防保健体系的建设速度。另外，通过对新农合医疗保障大病住院实际补偿比进行分析，参保农民可获得的大病补贴最多只能达到可报销住院费用的40%，如果算上一些不在补偿范围内的医疗费用，大额住院的实际补偿比会更低，这种较低水平的补偿对于防范农民“因病致贫”“因病返贫”，提高农民参合积极性，起到的实际效应都比较小。

从公共产品的理论出发，公共卫生作为公共产品之一理应由政府来买单，但是对于有些地方政府来说，由于财政收入有限，对卫生领域的投入相对较少。为了促进医疗卫生的健康发展，对于有些医疗卫生服务项目经过界定后，个人需要支付或者支付一定的比例。另外，计划经济时代，合作医疗之所以能够在中国创造奇迹，部分原因就是因为当时参加合作医疗的农民可以免费享受预防保健服务，从根本上提高了参合农民的健康水平。因此，无论是从公共产品理论的视角出发，还是从农村合作医疗发展的历史经验来看，都充分说明新农合医疗保障政策应该逐步调整，把疾病预防体系的建设作为重点工作进行。

2.3医疗卫生资源分布不均衡

各级定点医疗机构作为新农合医疗保障政策的医疗服务的提供方，各级定点医疗机构提供的医疗服务质量直接影响着农民的参合意愿。从不同层级医疗机构住院人数和实际发生医药费用也可以看出，乡镇定点医疗卫生机构住院人数和住院费用都是逐年增加，说明新农合医疗保障政策的实施对乡镇级卫生院的医疗条件的改善起到了很大的推动作用。但是通过对实际数据的分析，乡镇定点医疗卫生机构住院人数虽然比县级及以上的要多出很多，但人均住院费用和人均实际补偿费用却远不及县级及以上定点医疗机构，这充分说明了目前不同级别的定点医疗卫生机构所能提供的卫生资源的差异性比较大，即县级及以上的定点医疗卫生机构的医疗水平远远高于乡镇级定点医疗机构。

新农合医疗保障政策的目的不仅是要农民看得起病，而且还要农民看得好病。由于长期的历史原因，乡镇卫生院基础设施和医疗服务水平难以承担起以“大病统筹“为主的新农合医疗保障政策重任。因此，医疗资源的供给分布不均衡不仅增大了县级医院的接诊压力，而且在无形中加大了农民住院的医疗费用，加重了农民的就医经济负担，直接削弱了新农合医疗保障政策的执行效果。

三、新农合医疗保障政策可持续发展政策建议

3.1重新界定政策性质，强调行政与法律支持

首先，确立新农合医疗保障政策的社会保险性质。随着农村经济的发展和农民收入的不断提高，源自于计划经济时期，为增强农民风险抵抗力而采用的互助共济的社会保障模式已经很难适应当今农民的实际需求。因此，有必要把合作医疗的性质由“互助共济制度”改为社会保险制度。社会保险制度明显的特征就是把参加规定的保险作为公民的法律义务，带有法律的强制性，这样对解决新农合医疗保障政策实施过程中的“逆向选择”与筹资主体之间“博弈”关系等问题具有重要的现实意义。

其次，加快对新农合医疗保障政策的立法进程。社会保险制度推行必须要有相应的法律基础，而现阶段我国新农合医疗保障政策的推广都是以通知和意见的形式印发实施，如《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》、《中共中央关于推进社会主义新农村建设的若干意见》等，没有规定法律责任，缺乏国家强制力和同一性。新农合医疗保障政策作为现阶段农民医疗保障的重要形式，具有长期性、稳定性的特点，为保持该政策的持续性发展，有必要将政策转化为法律，借助国家立法的形式加以确认和推广，依靠法律的效力来规范新农合医疗保障政策的权利和义务、保障新农合医疗保障政策的实施。因此，国家应当将新农合医疗保障政策的立法列入人大立法计划，在深入调查研究和理论论证的基础上，为新农合医疗保障政策的可持续发展奠定稳定的法律基础。同样，合作医疗的配套工程——农村卫生体系建设和公共卫生服务的开展，也需要适当的法律法规进行规范。

3.2农村合作医疗背景下大力发展农村公共卫生服务

当公共卫生服务作为公共产品，“是一项最优效率的卫生服务，对于防止各类传染病的流行，降低妇女、儿童等医学敏感人群的发病率，预防各种常见疾病的发生，提高农民健康水平，减少新农合医疗基金费用支出起着重要作用。”[4]因此，政府应该在农村公共卫生服务投资发展中负有不可推卸的责任。当前我国新农合医疗保障政策面临的最大问题是主要关注农民“因病返贫”“因病致贫”等农民就医难的表面现象，只考虑到了医疗费用和报销比例问题，只能对已经发生的疾病进行一定的经济补偿，而不能减少农村居民的疾病发病率。因此，在新农合医疗保障政策普及的契机下，应加大对农村公共卫生服务的疾病预防投入力度。

各地根据实际情况借鉴成功经验，根据经济发展水平、财政支付能力及医疗基金的实际使用情况，采取“循序渐进”原则，逐步将农村公共卫生服务纳入新农合医疗保障政策范围。鉴于公共产品的特点，农村公共卫生服务的提供应由政府财政提供或买单。为使农村公共卫生服务与新农合医疗有效结合起来，一方面可实行对参保的农民免费享受公共卫生服务，非参保农民支付适当费用的方法，推动合作医疗开展和公共卫生服务的享受。另一方面，在新农合统筹基金中设立农村公共卫生服务基金，在科学确定基本公共服务项目后，可按照合作医疗经费支付路径的方式由政府财政和农村公共卫生服务基金对农村公共卫生服务建设进行转移支付，用于开展公共卫生服务，承担公共卫生服务的医疗机构可以获得相应的补贴，进而提高医疗机构开展预防保健等公共卫生服务的积极性。第三，加大对农村公共卫生服务的监管工作。具体应该以新农合医疗监管体系为基础，形成县、乡、村为一体的“三级”农村公共卫生监控网络，加强对影响农村公共卫生的重点行业卫生监督，保障农民的基本公共卫生安全的需求。

3.3创建与新农合政策相配套的医疗环境

政策总是处于一定的社会环境中，任何一项政策的执行无一例外地要与其他社会因素发生相互作用，都要受到一定社会环境的制约和影响，适宜的社会环境有助于政策的有效执行。因此，为保证新农合医疗政策的有效执行，必须要建立与新农合医疗保障政策相配套的完善的医疗环境。

为改善基层医疗卫生机构的就医环境，必须做到以下几个方面：

第一，加大对基层医疗卫生机构的基础设施的财政支持力度。完善的基础设施和医疗设备是农民选择医院就医的首要条件。根据相关调查研究，目前一些地方尤其是经济欠发达地区，乡镇卫生院医疗设备投入不足，尤其是村级卫生所医疗设备简陋，无法满足农民的实际就医需求。因此，必须对基层医疗卫生机构的基础设施投入，具体包括对医疗病房的改造、医疗设施的购买补贴、救护车辆的更新等。

第二，加大对基层医疗卫生机构“软件设施”的政府财政投入，一方面加大对医护人员的培训力度，包括业务知识和医德、医风等方面的培训，提高基层医疗机构医生的整体医术水平。“国家和地方政府可以考虑设置专项经费制度，用于对基层医疗卫生机构的医护人员的进修学习和在岗培训，重点针对开展本、专科层次的高等医学教育，提高基层医护人员的综合素质。”[5]另一方面，完善激励机制，鼓励医务人员到基层医疗卫生机构工作。国家应该制定各种优惠政策，吸引更多的卫生人员到基层医疗机构工作，其中包括加大基层与城市医疗卫生人员的交流力度、吸引优秀的医学毕业生到基层工作等优惠政策，切实提高基层医疗卫生机构的医疗水平。

参考文献：

1、严俊：《中国农村社会保障政策研究》，人民出版社2010年版，第162页

2、陈振明：《公共政策分析》，中国人民大学出版社2009年版，第251页。

3、邓大松：《新农村社会保障体系研究》，人民出版社2009年版，第221页。

4、高唐：《完善新型农村合作医疗制度 降低农村医药价格》，《价格理论与实践》，2007年第9期。

5、徐杰：《农村合作医疗应由互助共济向社会统筹转变》，《卫生经济研究》，2004年第3期