宫腔镜用于绝经后取环困难-医学论文发表

摘要目的：探讨宫腔镜在绝经后妇女节育环取出困难术的应用价值。方法：对河南省新乡市妇幼保健院自2001年6月~2010年6月间66例绝经后妇女取环困难患者行宫腔镜取出，术前6小时肛门放置米索前列醇200ug，术中2%利多卡因针5ml宫颈两侧局部麻醉，宫腔镜下取出嵌顿、断裂、残留的节育环。结果：一般方法无法取出的节育环均用此方法顺利取出。结论：宫腔镜在绝经后妇女取环困难术中有较高的应用价值。
关键词：宫腔镜；绝经；节育环
宫内节育器由于长效、安全、可逆、经济、方便、不干扰性生活等特点深受育龄妇女的欢迎。据统计，我国占世界使用宫内节育器避孕总人数的80%，是世界上使用宫内节育器最多的国家。近年来，随着早期大批放置宫内节育器避孕的育龄妇女进入绝经期，取环手术大量增加，取环并发症也相应增多。我院妇科门诊于2001年6月~2010年6月应用宫腔镜诊断与处理绝经后妇女宫内节育器取出困难共66例，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：患者年龄45~70岁，绝经时间1~20年，放环时间最长30年，最短6年，
均是应用常规方法取环失败者。绝经1~5年35例，绝经5~10年13例，绝经10年以上18例。上环时间:哺乳期上环19例，人流术后放环21例，绝经干净3~5天放环26例。使用金属圆环34例,T形环14例，V形环10例，宫形环8例。术前均行骨盆X片和B超检查，临床诊断包括节育环嵌顿38例，节育环断裂16例，节育环片段、残留12例。
1.2术前准备：术前6小时直肠放置米索前列醇片200ug，以软化宫颈，术前半小时阿托
品针0.5mg肌注（有禁忌症者除外）。术中0.2%利多卡因针5ml宫颈两侧局部麻醉，松弛子宫内口。
1.3手术方法：使用Wolf公司直径7mm全景式宫腔镜。膨宫介质用5%葡萄胎液，膨宫
压力为100~150mmHg.宫颈扩至Hegar6~6.5号，置入宫腔镜了解宫内节育器的位置、形状、断裂部位、嵌顿情况以及宫腔内有无病变，再用抓钳探测、钳取出宫内节育器或残留片段，取环后再次用宫腔镜观察宫腔有无环残留。所有患者术后再次拍片及B超检查明确。
2结果
2.1宫腔镜下取出完整节育环37例，断裂环16例，残留环11例，共64例。另两例分别
为：取环失败1例，绝经后18年，宫内环嵌顿，子宫极度萎缩，扩宫困难，收住院进一步软化宫颈，全麻下取出；另一例经常规取环术，节育环断裂而残留极细小的宫内节育器片段嵌入肌层内，X线及B超下呈点状金属影，宫腔镜仔细探查未能发现，嘱门诊随访。宫腔镜手术中以处理金属环丝残留最多见，其中10例部分包埋于子宫内膜下，经微型抓钳探测后取出。本组除一例宫颈口扩张困难，其余均能顺利扩宫达所需大小
2.2宫腔镜取环同时观察这个内膜情况，如镜下发现有可疑病变或取环术前有不规则阴道
出血史者，则做诊刮送病理检查。本组共诊刮16例，其中子宫内膜增生8例，子宫内膜息肉3例，无子宫内膜癌发现。本组无一例宫腔镜手术并发症出现。
3.讨论
3.1绝经后取环困难的原因：主要与放置宫内节育器时机、位置、时间长短以及绝经后时
间较长取环、子宫萎缩、合并占位性病变等有关。其中最为相关的绝经时间。绝经时间越长，子宫萎缩越严重，宫内节育器断裂、嵌顿所造成的困难取环术发生率越高。因此，面临大批放环妇女进入围绝经期，及时取出宫内节育器应引起临床医生的重视。由于子宫的萎缩在绝经前已经开始 。妇女进入围绝经期后，雌激素水平低落，出现子宫萎缩，宫腔缩小，容易引起环嵌顿。另一方面宫颈组织变硬，宫颈管狭窄，宫颈容受性下降，故导致取环困难 。目前提倡将取环时间选在月经不规律至停经半年内，更有利于降低取环困难的发生率。
3.2宫腔镜在困难宫内节育器取出术中的价值：宫腔镜检查能准确迅速的了解出环在宫腔
内的位置、环移位的方向、嵌顿的深度，并可直接探测内膜下包埋的节育环残段，取环的成功率大大提高，尤其对嵌顿环和断裂残留的金属环丝，以及超声和X线均不能发现的非金属环体残留意义更大。
3.3绝经后宫腔镜取环并发症的预防：取环手术虽然是小手术，但并发症不容忽视，包括
取环困难、子宫穿孔、出血、心动过缓、低血压等，严重者可导致心脏停搏。宫腔镜下取环手术同样面临着以上危险。此外，还有发生体液超负荷，甚至空气栓塞、猝死的可能。取环并发症的出现与宫颈管的狭窄密切相关，其中最常见的并发症为子宫穿孔，几乎一半的子宫穿孔又与器械进入宫腔的操作动作有关。绝经的妇女宫颈萎缩、变硬，探针通过困难是导致常规取环失败的主要原因，而宫腔镜下取环要求扩张宫颈至Hegar6.5号，我们对绝经后妇女术前直肠放米索前列醇软化宫颈，同时配合利多卡因宫颈局部麻醉，获得良好效果，无药物不良反应发生，有文献报道宫腔镜检查前直肠内放米索前列醇，使宫颈软化扩张而减少和避免操作损伤的机会 ，因此，米索前列醇用于绝经后妇女取环手术前宫腔准备是安全有效的方法，对降低取环并发症有积极的意义。