肿瘤型人工全膝关节假体置换术治疗严重成人股骨远端非骨化性纤维瘤-医学论文

　　非骨化性纤维瘤（non-ossifying fibroma，NOF）是一种少见的纤维组织肿瘤[1]。1942年Jaffe和Lichtenstein认为它是一种真性肿瘤，3年后Hatcher认为它是干骺端纤维缺损[2]。实质上它是一种瘤样病损，又称干骺端纤维性骨皮质缺陷病，但目前则又认为这种病变与纤维组织细胞瘤在病理上难以区分。病灶内含有多核巨细胞，以长管状骨的干骺端皮质处较常见，年龄多在8～18岁[3]。但严重成人股骨远端非骨化性纤维瘤少见。过去治疗采用单纯刮出植骨内固定手术，存在植骨不融合、卧床时间长等缺点。2002年1月～2010年12月我院采用肿瘤型人工全膝关节定制型肿瘤假体置换术治疗严重成人股骨远端非骨化性纤维瘤12例，疗效满意，报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组12 例患者，男8例，女4例, 年龄35～56 岁，均为成人股骨远端非骨化性纤维瘤，患者伴有下肢剧烈疼痛，活动受限，3例出现病理性骨折。所有患者在手术前均进行了正、侧位X线片、CT及MR检查，确定了非骨化性纤维瘤位置及程度。术前行穿刺活检，证实为股骨远端非骨化性纤维瘤。

　　1.2 影像学资料

　　所有病例均行常规X线片检查、MRI检查及常规CT检查。X线片、CT检查主要表现为：局部骨质膨胀变形，病变处皮质变薄。MRI检查：病灶呈分叶状疏松阴影，呈椭圆形，累及整个股骨远端，骨皮质变薄，而髓侧边缘硬化（图1~2）。

　　1.3 手术方式

　　手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿上段可用充气止血带止血，但不驱血。选择膝关节正中纵切口，外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。髌骨内缘切开进入膝关节，部分切除髌下脂肪垫，部分切除髌上滑囊，并将活检入路各层组织一并切除。胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离，如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。翻开股内侧肌显露股骨远端，根据肿瘤范围大小，于肿瘤边界外 3 cm 进行切除。肿瘤的后方切除时应注意避免损伤动静脉、胫神经、腓总神经。在瘤骨以远 5 cm以上处截骨。肿瘤切除后，对残端髓腔扩髓前，先用刮匙刮除骨髓组织，截骨面远处髓腔组织作连续冰冻切片送术中病理学检查，证实切除边界安全可靠。肿瘤切除后，大量碘伏、生理盐水冲洗创面，手术人员更换手术器械、衣服、加铺巾单，再行胫骨平台截骨，后倾角约 7°。试安装假体入髓腔。将引流管放置在髌骨外侧窝内以防止将引流管缝上，缝合的重点在髌骨上、下极以及髌骨下方的切口。关节囊闭合后要极度屈曲膝关节半分钟，观察是否有缝线缝合不牢固，完成皮下组织和皮肤的缝合。恢复下肢力线包括：内、外侧软组织平衡；股骨假体安放位置准确，无异常旋转畸形；膝关节无残留屈曲畸形。屈伸间隙平衡，如果屈伸间隙不平衡，会出现膝关节不稳定，患者将无法正常行走。膝关节屈曲和伸直90°位用手指触摸内、外侧副韧带的张力。张力过紧可以引起术后疼痛，张力过松可以引起术后关节不稳定。

　　1.4 术后处理

　　术后抬高患肢，常规给予预防感染及对症处理，并注意预防下肢深静脉血栓形成。在麻醉作用消失后，可开始肢体肌肉的等长收缩和踝趾关节活动练习，可行CPM机功能锻炼。手术区留置负压引流管3~5 d，引流量少于50 mL/d、可以拔除。患肢弹力绷带加压包扎。1~2周后可扶双拐或步行器逐步下地行走，行主动控制下的被动活动，锻炼下肢肌肉和关节活动。患者出院后的康复训练尤为重要，要了解患者的康复情况，根据具体情况加以指导，定期来医院复查。术后前半年每月摄X片或CT 1次，了解假体情况，以后坚持每半年随访1次。

　　2 结果

　　手术时间70~150 min, 平均110 min, 失血量200~400 mL，平均300 mL, 手术中有1 例输血。术中无大血管、神经损伤等并发症。所有患者术后均无感觉和肌力的下降。3个月后作功能重建评分。膝关节活动度：伸0°，屈90°~120°，平均102°（图3）。

　　3 讨论

　　本组病例均采用肿瘤型人工全膝关节假体置换术，术后恢复良好，全部患者术后第2天开始行CPM机活动锻炼，10例1周下床行走，2例老年患者2周下床行走。术后均无伤口感染，无关节脱位。术后12例全部获得随访，随访6~32个月，平均18个月。疼痛完全消失，活动良好，未出现假体断裂、松动及脱出，无血管、神经损伤等并发症。人工假体置换术治疗膝关节周围骨肿瘤切除后骨缺损，具有关节功能恢复快、可早期负重活动、局部并发症较少等优点。对于消除疼痛，改善关节功能等非常重要。尤其是疼痛方面，效果明显。传统刮除病灶植骨内固定手术，刮除瘤体后，髓腔需要大量骨组织填充，取自体髂骨，取骨量太大，患者术后会有取骨区疼痛，外型不美观，采用异体骨和人工骨常有排斥反应和植骨不融合，而且卧床时间长，不能早期下床活动，术后并发症多，生活质量差。本组病例采用肿瘤型人工全膝关节假体置换术治疗严重成人股骨远端非骨化性纤维瘤，无复发病例，患膝功能优良。笔者采用定制型假体，增加了假体安装的精确度，术中注意做好软组织平衡，防止了术后感染的发生，并注意预防下肢深静脉血栓形成。患者疼痛完全消失，可早期下床活动，心态好，生活质量好，避免了病理性骨折和植骨融合失败，为一积极有效的方法[4-5]。