我国合作医疗制度的演进及发展现状研究

在社会发展进程中，医疗卫生保障对人民健康福祉至关重要。新中国成立后，中国共产党人对此进行了不断探索尝试，最终在农村形成了合作医疗卫生保健制度。该制度经过社会主义改造初期农民的自发探索，至农业合作化高潮时期政府的主导强化，对农民医疗保障服务发挥了积极作用。之后经改革开放初期的困局，再到新世纪的重构与城乡融合，合作医疗制度不断变化发展。深入研究其演进历程和发展现状，对于完善中国医疗卫生事业，提升民众医疗保障具有深远意义。

一、我国合作医疗制度的演进历程

（一）新中国成立至社会主义改造初期，合作医疗制度的创立与初兴

新中国成立初期，我国处于经济重建关键节点，工业优先战略致使资源分配不均，农村医疗资源稀缺，医疗保障严重不足成为严峻现实。彼时，农民长期秉持的互助共济传统在困境中凸显价值，社会主义互助合作运动恰为合作医疗萌生创造了契机。1955 年，山西高平县米山乡率先开启创新实践，覃祥官等整合社员保健费、医务人员集资与合作社公益金，构建起合作医疗筹资框架。其虽规模局促、管理效能有限，但对农民的公医服务成功唤起了他们的自治热情，激活了乡村探索医疗保障实现途径的内生动力。此后，全国各地积极响应，依地域经济文化差异，开展多元实践。纷纷组建管委会，依民主程序决策监督管理，挖掘土医专长，运用土药资源，就地多途径培养医护人员，推广初级保健服务。至1957年，全国10%的覆盖率见证了合作医疗从萌芽至初兴起，预示农村医疗保障体系崭露头角，开启制度探索创新序章。

（二）农业合作化高潮至改革开放初期，合作医疗制度的重塑与发展

当农业合作化浪潮以排山倒海之势席卷广袤农村之时，合作医疗制度毅然嵌入人民公社体制，开启深层次变革。在此期间，政治驱动主导与公社基层保障紧密配合、协同发力，重塑合作医疗为坚不可摧的集体福利核心制度。

在资金筹集层面，依循“集体强支、个人辅担”原则完成重塑。各公社生产队成为关键枢纽，牢牢掌控资金流向，从社员年终收益中扣除合作医疗费，上缴生产大队统筹安排。公益金则如坚实兜底网，为五保户、贫困户等弱势群体撑起保障晴空，确保其医疗权益无虞。资金统筹层次借此迈上新台阶，从初级合作社时期的狭隘范围跃升至大队或公社层级。然而，受集体分配模式固有局限掣肘，资金筹集规模提升空间受限，难以实现质的飞跃。

从治理维度审视，“政社合一”与“医社合一”架构优势尽显。县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生所三级医疗网络密织乡村，构建起医疗服务阵地。行政力量深度嵌入，依规划调配资源、按需求递送服务，优化医疗资源布局。就地培养的赤脚医生扎根乡土、心怀热忱，与博大精深的传统中医药相得益彰，他们凭借丰富的乡土经验与传统中医药宝库，携手将农村合作医疗覆盖率强势推高至90%，达成保健服务均衡普惠。合作医疗制度成为农村重要的制度，为农业的发展注入强大动力。

（三）改革开放时期，合作医疗制度挫折与困境

改革开放一声惊雷震破了农村经济体制旧格局，人民公社被废除，家庭联产承包责任制强势崛起，集体经济遭受剧烈撼动，合作医疗制度赖以存在的基石崩塌。此时政策调整步伐迟缓滞后，难以契合农村经济社会急剧变迁的节奏，最终合作医疗筹资渠道迅速干涸。集体扶持力竭，农民缴费乏力，财政投入稀缺，治理主体虚位，旧有管理架构瓦解，而新治理主体未立，致使合作医疗管理失序混乱。合作医疗覆盖率也由巅峰至暴跌，农民被无情抛回自费医疗寒冬，其因病致贫返贫现象愈演愈烈，农民的医疗保障问题成为制约农村发展的沉重枷锁。期间，各方虽重建尝试此起彼伏，然传统体制与市场经济错配矛盾坚冰难破，试点探索屡遭挫折，农村医疗保障深陷泥沼、举步维艰，农民健康权益岌岌可危。此刻，破局性制度重构与创新性政策引领成为燃眉之急，农村医疗保障亟待重焕生机、突围困境。

（四）新世纪的曙光，合作医疗制度的重构与提升

新世纪拉开帷幕之际，城乡二元结构差异更加凸显，为了解决农村医疗保障难题，政府秉持人民至上理念，强势介入农村医疗卫生保障领域，新型农村合作医疗制度（即“新农合”）应运而生。

就筹资层面而言，多元协同筹资格局确立。农民以家庭为单位自愿出资参保，乡村集体经济组织依自身条件适度扶持，充实资金池；中央、省、市、县四级财政全力兜底，构筑坚实后盾，贫困农民参保顾虑尽消。近年来，新农合的财政投入虽呈迅猛增长态势，却因缺乏长期稳定的增长机制而波动隐忧犹存，筹资短板短期内难以彻底消除。

就管理层面而言，现代治理架构雏形初现。多部门摒弃壁垒、协同作战，凝聚政策制定与执行合力；经办机构专业化转型加速，流程优化、服务提质；监督体系严密无隙，内部审计、外部监督有机结合，精准防范基金风险，初步破解制度运转难题。待遇端聚焦大病救治关键，兼顾门诊基础保障，为农民抵御疾病风险筑牢防线。虽然新农合保障精度距精细化管理尚遥，保障广度仍受资金与政策制约，有待拓展深化，但它恰似源头活水，为农村医疗保障复苏注入强劲动能，开启制度转型壮阔新篇，引领农村医疗迈向新纪元。

在城乡一体化进程的高速推进下，新农合与城镇居民医保的融合态势迅猛加速，汇聚成更为强大的医疗保障力量。户籍制度，参保标准整齐划一，彻底消除城乡居民身份差异造成的参保阻碍，为制度公平性奠定基石；筹资机制深度优化，责任边界清晰，各级政府依据财权事权合理分担，财政投入紧跟经济社会发展节奏，实现动态稳健增长，确保制度资金池充盈；法治法规细则日臻完善，为制度运行筑牢规范屏障。保障目录持续扩容，城乡居民可享医疗资源更加丰富多元；报销比例持续攀升，民众就医负担显著减轻；异地结算高效畅通，“就医难、报销繁” 困境成为历史，极大提升就医体验与医疗资源利用效率。经此深度融合发展，制度公平性与可持续性飞跃提升，城乡医保长期割裂的鸿沟渐次弥合。

二、当前我国合作医疗制度的发展现状

（一）覆盖范围与参保情况

当前，合作医疗制度在城乡居民中已实现了广泛覆盖。从调查数据看，全国大部分地区的城乡居民参保率较高，有力保障了民众的基本医疗需求。然而，不同地区、人群参保率仍存在差异。其中经济发达地区普遍高于欠发达地区，原因在于前者居民收入高、医疗意识强；在人群方面，青壮年参保积极性低于老年人和儿童，主要原因在于青壮年健康状况相对较好，对医疗保障需求感知较弱。

（二）资金筹集与管理

合作医疗资金筹集渠道多元。政府补贴是关键支撑，确保制度稳定运行；个人缴费依经济发展适度调整，体现居民责任；集体扶持受农村经济变化影响波动。资金管理有着严格规范的流程。它已经被纳入城乡居民基本医疗保险基金财政专户财政专户，收支双线管理，专款专用。内部审计定期审查，社会监督广泛参与，合力保障资金安全，杜绝挪用。

（三）保障水平与受益情况

合作医疗在保障水平上，针对不同医疗服务项目有明确政策。门诊报销涵盖常见疾病诊疗，报销比例适中，住院报销依费用分段设定比例，且设有起付线与封顶线。这有效减轻了民众的医疗负担，尤其对常见疾病，患者自付费用明显降低；而对于重大疾病，保障力度不断加大，报销比例提高，部分高额费用可二次报销，极大缓解了患者的经济压力，避免了因病致贫、返贫现象的发生。

（四）信息化建设与服务便捷性

合作医疗信息化平台建设取得显著进展。参保登记已实现线上办理，居民足不出户即可完成操作；费用结算系统不断优化，实时报销极大地缩短了患者的等待时间；信息查询功能方便快捷，参保者能随时了解医保账户动态；异地就医直接结算政策稳步推进，越来越多的定点医疗机构纳入结算范围。此外，通过整合医疗资源信息、开展在线诊疗咨询等创新举措，进一步简化了流程，提升了服务质量，民众可以切实享受到信息化带来的就医便捷。

三、促进我国合作医疗制度发展的建议

（一）优化筹资机制，增强可持续性

优化筹资机制是保障合作医疗可持续发展的关键。在鼓励社会资本参与方面，可积极探索商业保险与合作医疗的深度合作模式，例如开发补充商业医疗保险产品，由商业保险公司参与合作医疗基金管理，实现风险共担、收益共享。同时，通过设立专门的慈善捐赠平台，吸引企业、社会组织及爱心人士捐赠。对于调整筹资政策，应建立动态评估机制，结合当地经济发展水平和居民收入状况，分档确定个人缴费标准，并对连续缴费或积极参与健康管理的居民给予适当奖励。如提高报销比例或提供免费体检等，以此提高个人缴费积极性，增强筹资稳定性。

（二）提升保障水平，满足民众需求

为切实提升合作医疗保障水平，需构建科学的医疗费用监测体系，实时跟踪各类医疗服务项目费用波动，依此建立报销政策的动态调整机制。针对重大疾病、慢性病，应加大保障力度，如提高其专项报销比例，将更多特效药物及治疗手段纳入报销范畴。同时，深入研究合作医疗补充保险制度，联合商业保险机构，设计多样化、针对性强的补充保险产品。在宣传推广上加大力度，让居民充分了解其保障作用，鼓励其根据自身经济状况自愿购买，从而有效提升居民应对高额医疗费用的能力，最大程度降低因病致贫风险，满足民众的医疗保障需求。

（三）加强医疗服务供给侧结构性改革与协同治理

为强化医疗服务供给侧结构性改革与协同治理，应全方位加大对基层医疗卫生机构的支持力度。在人才引进方面，制定优惠政策吸引医学专业人才投身基层，加强在职人员培训；设备更新升级上，设立专项资金，确保基层医疗机构配备先进且实用的医疗设备；技术帮扶可通过上级医院与基层机构结对，开展远程医疗指导等。在此基础上，医保部门与医疗机构应定期展开谈判协商，共同确定合理的医疗服务价格与医保支付标准，明确双方利益共享与风险分担方式。通过完善的监管考核体系，规范医疗服务行为，促使医保基金高效利用，推动医保与医疗服务协同共进，提升医疗服务的整体效能。

（四）推进信息化建设与服务便捷性

在推动合作医疗信息化建设与服务便捷性持续优化的进程中，需要全方位、系统性地推进相关工作。于区域信息系统整合而言，构建跨地区协调机制是重中之重。通过明确各方职责，促使各方积极参与，形成工作合力，加速系统对接进程。在此过程中，同步统一数据格式与接口标准，可以为数据的准确、高效传输奠定基础，从而实现异地就医结算的顺畅无阻。在提升服务质量层面，不仅要积极开发如远程医疗预约、医保政策智能解读等实用功能，以满足群众的多元化需求，还需重视群众反馈，定期收集民众在使用过程中的意见和建议，并深入分析其中的问题与期望，进而有针对性地优化服务流程、改进服务内容，使合作医疗服务真正满足民众需求。

四、结语

我国合作医疗制度从萌芽到逐步成熟，一路风雨兼程，成就斐然。它见证了从乡村探索到全国普及，再到国际瞩目的历程。如今，虽已取得诸多成果，但前路依然任重道远。我们需以史为鉴，持续创新优化，在筹资上多元拓展，保障上精准提升，服务供给上协同共进，信息化建设上精益求精。如此，方能使合作医疗制度更趋完善，切实筑牢全民健康防线，为人民撑起更坚实的健康“保护伞”。

文章来源：  《河南经济报》   https://www.zzqklm.com/w/qt/34236.html