医患纠纷的伦理解析与文化救赎——江淮论坛

 一
依据纠纷“冲突”的程度，我们可以将其大致二分为冲突性与非冲突性纠纷两种基本形式。解析当代中国医患纠纷问题，不可忽视实际情况下易于觉察和矛盾凸显的冲突性纠纷形式。从伦理文化的维度看，医患纠纷本质上就是医患双方彼此不尊重对方合理利益而产生的一种道德文化与道德价值观冲突。
费罗斯特与威尔莫特认为，所谓“冲突”是指“相互依赖的两方或两方以上之间的公开的争斗，他们发现彼此的目标不一，他们之间的关系回报不大，或者在实现目标时受到他方的干扰。他们处在既相互合作又相互对抗的地位。”[2]90 彼德·康戴夫则认为冲突是“……一种彼此相关或互动的形式，在这种形式中，我们发现我们自己（要么作为个体，要么作为群体）处于某种被觉察到的对我们个人或集体目标的威胁之下。这些目标通常要涉及人与人之间的需求关系。这些被觉察到的威胁可能是真实的，也可能是想象出来的。”[3]2 至于医患冲突，欧洲内科学会联盟指认，“现代医学实践面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者需求，以及达到这些需求的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。”[4] 31可见，冲突是一种社会现象，是一种可以觉察到的威胁，其产生及解决是一个动态的社会过程；冲突不仅可以发生在不同个体之间，也可以发生在个体与团体或组织之间，主要表现为一种激烈的争斗或对抗；冲突常常与需要和利益相关，这种需要和利益既可能是物质的，更多的则是与伦理价值、文化观念和观点态度相关。据此，我们不难理解，所谓冲突性医患纠纷，就是指医患双方由于在利益、需要、态度、观点等方面对立不相容而引起的矛盾激化状态下的争斗或对抗，而非冲突性医患纠纷是指围绕利益、要求、期望、观念、情感等引发的尚可通过对话协商解决的矛盾尚未激化的（包括潜在的）分歧或争执。
二
从医患关系之外寻找纠纷原因，仅仅限于现象，并未触及医患关系的本质内核，即难以认识和把握医患关系本质上是一种“基于一定利益基础之上、广泛渗透着伦理关系的主体互动的特殊社会关系”[5]23。从伦理文化的深层看，当代中国医患纠纷的生成原因主要在于：
（一）道德相对主义对医德确定性的解构
从麦金太尔的观点中我们可以窥见道德相对主义之一斑。麦金太尔认为：“我们身处其中的现实世界的道德语言，同我们所描绘的这个想象世界的自然科学的语言一样，处于一种严重的无序状态。”[6] 2换言之，道德在社会系统中并不起非常重要的作用，不存在普遍有效和必不可少的道德价值，即便有多种道德标准的存在，也没有并不可能有一种占绝对统治地位的可公度性的道德标准。在医疗卫生领域，也正是“处在大量的怀疑论、信仰丧失、信念坚守、道德观多元化这样一个背景之上”[7]20，一方面，道德相对主义向具有普遍权威性的希波克拉底式的医德传统提出了严峻挑战。传统道德资源在现代社会转型过程中日益式微，而新的道德体系尚未建立，适应现实社会的伦理道德原则和评价标准尚出于空白状态，由是使得体现医德信念、终极关怀和价值理性的医学伦理精神出现了“口吃症”乃至“失语症”。在面对错综复杂的医德原则和规范“两难选择”的冲突境遇时，医患双方对任一医疗行为的选择必然都会形成分歧。
另一方面，道德相对主义为利己主义的盛行提供了理论依据。在道德相对主义者那里，道德不是人类根本利益的代表者和维护者，“道德只是个人维护自己私利、追求私人利益的工具，凡能得到个人私利和个人享受的都是道德的。”[8]491 其结果“常常使得带有良好愿望的人们在自由社会中求得秩序的可能性感到绝望。”[9]28 谋利成为人们关注的第一位问题，功利取向和商业化运作成为一种趋势。医院和医生如果一味追求经济效益，势必造成责任感、道德感的降低，背离医学的目的和宗旨，医患关系降为商品买卖关系，导致“见利忘义”、“舍义逐利”，甚至以此勒索病人也并不罕见。“哈尔滨天价医疗案”就是例证。开大处方、收取“红包”、点名手术、重复收费、扩大收费范围、医院将利润与科室奖金挂钩等商业化表现更是比比皆是。这似乎是一种行业的潜规则，游走其中则荣辱不分，医德不彰，纠纷滋生。
（二）交往理性的缺失造成医患沟通的隔阂
中国传统社会是一个“生于斯、死于斯”的“乡土性”社会，其人际关系是一种以“己”为中心逐渐向外推移的“差序格局”。这种“圈子社会”中的信任是一种非理性的关系，带有浓厚的人情色彩。“中国人是把人情放在道理的上面的”（林语堂语）。然而随着人们价值观念的深刻变化、交往对象和范围的日益宽广，当代中国不再是狭小的、封闭性的“熟人社会”，而是“道德陌生者”组成的“市民社会”。恰如罗尔斯所言：我们今天不能再把人们歧异的价值追求、对于人的生活目标乃至终极关怀的不同理解看作反常或暂时、有待整合和统一的现象了，而是从此以后就应当把某种价值观念的分离看作持久和正常的状态了。[10]35
医患关系同样如此。患者就医范围的扩大，使得医患关系同样成为一种发生在互不相识却又利益攸关的陌生人之间的特殊人际关系。医患双方都会不自觉地因为陌生感而放任某些负面行为，如医生的冷淡、不尊重与患者的猜忌、怀疑等行为，即使在“圈子”内，人们之间由于利益的原因也会相互算计和彼此防范，这也造成了医患之间信任基石的坍塌与交往理性的丧失，利益交换越来越成为“人情”的首要意义，人际之间精神和情感联系的纽带也变得越来越“物化”或“异化”，不管你有没有钱或权，人们都没有安全感。对于那些毫无“关系”或经济实力不足的患者而言，他们就越来越希望能够通过一种外在的法律规范形式，以保障自己在就医过程中得到原本在诚信关系中可以轻松得到的医生出于道德义务所给予的诊疗服务。在这种氛围中，医患之间就极易产生矛盾，一旦出现问题，双方又都不讲“情面”，难于沟通，导致纠纷升级。
（三）公共理性的空场导致医患关系正义的缺位
或如麦金太尔所说，我们的社会之所以不是一个一致认同的社会，而是一个分化与冲突的社会，是因为我们“在对正义与人类其他善的关系、正义所要求的平等类型、执行正义的范围和正义考虑所与之相关的个人在没有一种上帝法则知识的情况下，正义的知识是否可能等问题上，也各执千秋。”[11] 2对公平正义伦理意蕴的忽略或牺牲，造成我们面对纷争，缺乏可公度的公共理性，无法对其提供一种可普遍化的合理证明。
当前导致医患关系紧张的“看病贵”问题，实质上就是由于公共理性的缺位与公平正义的缺席导致政府责任的缺位和医院权利的越位所致。由于政府责任的缺位，医疗卫生保障事业在国家投入不足或很少的情况下为赢取更大的利润，不得不进一步扩张，以致“医疗虽然有拯救生灵的崇高目的，但医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动。”[12]395 缺位和越位导致医患双方权利与义务缺乏公平和对等所体现的社会正义。社会正义要求道德权利与道德义务的辩证统一。长期以来，正是强化“医”的义务而弱化“医”的权利，苛求医院履行社会福利机构的公益职责，希望医生和医院淡泊名利、无私奉献，同时又一味地泛化“患”的权利而忽略“患”的义务，助长了患者不讲道德的意识，使得医患矛盾难以得到合理解决，这种医患权利义务关系的失衡，不仅损害了公平正义的伦理理念，也诱发了医患矛盾壁垒的深层积聚，导致医患纠纷与冲突。
（四）冲突的医德原则导致医患纠纷的无为生成[13]56-60
“医学是一个充满了相互冲突的价值和对于价值的相互冲突的理解的地方，那些相互冲突的理解对于许许多多理性的和审慎的个人来说都是不可通约的。”[7]127 在医学道德实践活动中，作为医德主体的医务人员，常常面临着不同道德原则相互冲突的情形，陷入错综复杂的医德原则、规范选择的“二难困境”，比如，妻子难产，患者家属拒绝在手术同意书上签字，医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后，医生宣布孕妇经抢救无效死亡；[14] 再如，患者引产大出血，尽管病人家属要求先输血救命并愿意承担一切后果，但医方仍然坚持严格按照法律规定等到血液检验完毕才能输血，结果导致患者不治而亡。[15] 这些情境的出现，“颠覆”了人们公认的道德观念和价值标准：有人认为，“命大于天，医本仁术”、“尊重生命，是医生的第一道德。无论在什么情况下，医生见死不救，都是有悖医学人文精神的。”而医院则表示“再遇类似情况仍会照样办理”。从中，我们可以引出一个令人十分困惑的问题：医生弘扬“救死扶伤”的道德精神就要牺牲自己的利益，说不定还要承担不良后果的法律责任，拒绝救治则又要受到谴责；医院的“不近人情”却有法可依，“近乎人情”却违背法律。而这类“颠覆”性悖论动摇了人们对道德的信心，也正是医患双方对冲突的医德原则、医疗情境等理解上的分歧，使得医生和患者在这一“怪圈”的选择困境中难以作出“困境的选择”，无为地生成了医患矛盾，导致纠纷。